低脂飲食和低碳水化合物飲食對糖尿病肥胖老年患者能量消耗和身體成分的影響比較

楊冰 馬國斌

(西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 漢中 723000)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、飲食習(xí)慣和生活方式的變化，我國糖尿病(DM)發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，其中大多為老年人群〔1〕。肥胖是DM患者常見并發(fā)癥，也是誘發(fā)胰島素抵抗(IR)的核心因素之一。DM合并肥胖患者多伴隨身體成分中脂肪含量的升高，影響身體中各項成分比例均衡，從而影響機體正常能量代謝和加重DM病情〔2〕。營養(yǎng)干預(yù)是DM合并肥胖患者常采用的一項基本治療手段，通過針對性營養(yǎng)攝入糾正身體各項成分比例，在提供機體代謝所需的能量同時有效控制體內(nèi)血糖水平〔3〕。已有研究發(fā)現(xiàn)，低脂飲食和低碳水化合物飲食均能改善患者代謝功能和有效控制血糖水平，但具體哪種飲食干預(yù)對DM合并肥胖患者治療效果更好尚不明確〔4〕。本研究旨在比較低脂飲食和低碳水化合物飲食對糖尿病肥胖的老年患者的能量消耗和身體成分變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月到9月西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院收治的95例老年2型DM合并肥胖患者，納入標準：(1)確診為2型DM，參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔5〕；(2)BMI≥28 kg/m2；(3)年齡60歲及以上；(4)患者知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并低血糖頻繁發(fā)作或需要住院治療；(2)合并嚴重消化道疾病、嚴重心臟病、腎臟疾病(血肌酐>1.3 mg/dl)、活動性肝膽疾病等；(3)同時在服用減肥藥者。隨機分為低脂組(n=48)和低碳水組(n=47)，低脂組男30例，女18例；年齡(67.8±6.4)歲；病程(9.7±2.4)年；BMI(34.8±5.3)kg/m2。低碳水組男27例，女20例；年齡(68.2±6.6)歲；病程(10.1±2.0)年；BMI(35.1±4.9)kg/m2。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法 兩組均采用雙胍類藥物治療，選用格華止片(施貴寶公司，0.5 g/片，國藥準字)，口服2 000 mg/d，治療1個月。在藥物治療同時進行飲食干預(yù)，低碳水組給予低碳水飲食干預(yù)，基本原則為減少面食、大米、高糖分水果等高碳水食物，多食富含蛋白質(zhì)食物或蔬菜。采用上海臻鼎健康科技有限公司研發(fā)的營養(yǎng)軟件計算不同食物和烹飪方式提供的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、總能量及比例，并據(jù)此制定飲食方案?？偀崃靠刂圃? 980 kCal/d，其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分別占比33%、45%、22%。低脂組同時給予低脂肪飲食干預(yù)，基本原則為減少肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食物攝入，多食富含蛋白質(zhì)食物或蔬菜，總熱量控制在1 860 kCal/d，其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分別占比48%、32%、20%。飲食干預(yù)持續(xù)1年，囑患者記錄每日飲食情況，為保證飲食干預(yù)的執(zhí)行，每周進行一次電話隨訪或門診，核實飲食方案的執(zhí)行情況，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良飲食行為及時糾正。

1.3觀察指標 分別于飲食干預(yù)前、干預(yù)1年后檢測患者血壓、血脂、血糖水平、能量消耗和身體成分變化。所有患者檢測當日停用藥物，禁食8 h后抽取空腹靜脈血5 ml，采用全自動生化儀(日立008型)檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用電子血壓計(日本歐姆龍公司，HEM-7133型)測定患者舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平。采用美國SensorMedics公司的營養(yǎng)代謝車測定患者的靜息代謝率，于空腹或禁食2 h下靜坐0.5 h后開始測定，并計算靜息代謝率/體質(zhì)量的比值。身體成分采用智能體成分分析儀(北京四海華辰科技有限公司，怡可BCA10型)進行檢測，包括體質(zhì)量、肌肉量、脂肪量、體脂率、內(nèi)臟脂肪指數(shù)等，檢查前患者排空大小便、赤足并除去身上所佩戴金屬物品進行檢測。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血壓和血脂比較 治療后兩組TC、TG、LDL-C均明顯下降(均P<0.05)，但組間比較比較無顯著差異(P>0.05)，而低脂組HDL-C明顯低于治療前及低碳水組(P<0.05)，兩組SBP、SDP治療前后、組間比較均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)元素攝入比較

2.2兩組血糖水平比較 治療后低碳水組FPG、2 h PG、HbA1c、低脂組FPG均明顯下降(均P<0.05)，但組間比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.3兩組能量消耗比較 治療后低脂組靜息代謝率/體質(zhì)量比值低于低碳水組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組身體成分變化比較 治療后兩組體重、肌肉、脂肪體脂率、內(nèi)臟脂肪指數(shù)均明顯降低，且低碳水組體質(zhì)量明顯低于低脂組(均P<0.05)，兩組肌肉、脂肪、體脂率、內(nèi)臟脂肪指數(shù)無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組能量消耗、身體成分變化比較

3 討 論

2型DM主要為胰島素抵抗(IR)、胰島β細胞功能受損引發(fā)的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)生發(fā)展過程與肥胖密切相關(guān)〔6〕。2型DM合并肥胖患者約占2型DM患者總數(shù)的65%，且死亡風(fēng)險較BMI正常者高2.5倍〔7〕，提示體質(zhì)量及其中變化成分在2型DM發(fā)生發(fā)展過程起到較大作用。大量研究發(fā)現(xiàn)，2型DM患者與健康人群身體成分和能量消耗存在較大差異，而改善人體成分變化和能量消耗對2型DM防治具有積極作用〔8，9〕。

飲食干預(yù)是改善人體成分變化的常見手段，2019年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布指南中指出，低脂和低碳水飲食均在短期內(nèi)有效降低2型DM患者的體質(zhì)量，改善患者代謝功能，對維持血糖穩(wěn)定具有積極意義〔10〕。而在肥胖的形成過程中，患者能量攝入長期超過能量消耗。一項來自英國的研究認為，低碳水化合物可有助于機體加快能量消耗〔11〕。還有學(xué)者通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，低脂飲食可調(diào)節(jié)小鼠脂肪細胞中抑制食欲基因和能量消耗相關(guān)基因降低肥胖型小鼠體質(zhì)量，對促進小鼠體內(nèi)能量消耗和改善脂代謝紊亂具有積極意義〔12〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，過低的HDL-C是影響2型DM患者發(fā)生冠心病、高血脂等心血管疾病的發(fā)生的危險因素〔13〕，提示采用低碳水飲食能降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果提示低脂和低碳水飲食對患者血壓無明顯影響。低碳水飲食干預(yù)者能加快體重降低。既往研究表明，2型DM患者的肥胖率高于正常人群，其中主要表現(xiàn)為脂肪含量、體脂率、內(nèi)臟脂肪指數(shù)偏高〔14，15〕。本研究結(jié)果提示，飲食干預(yù)可通過改善患者飲食結(jié)構(gòu)，減少能量攝入，有效降低體重和脂肪組織含量，從而改善IR和有助于控制2型DM病情。碳水化合物是人體糖分的主要來源，其攝入量受到限制后，可有效降低餐后高血糖的發(fā)生，更好控制患者血糖水平〔16，17〕。還有研究認為，2型DM患者HbA1c每下降0.55%，體質(zhì)量可減少6 kg〔18〕，而本次研究中兩組患者研究結(jié)束時體質(zhì)量下降均未超過5 kg，可能不足以影響HbA1c發(fā)生明顯差異。靜息代謝率/體質(zhì)量比值是反映患者能量消耗的常用指標〔19〕，治療后低脂組靜息代謝率/體質(zhì)量比值低于低碳水組，提示低碳水化合物飲食干預(yù)能促進患者能量消耗。有學(xué)者認為，高碳水食物經(jīng)人體攝入后可迅速將糖分釋放在血液中，而高糖環(huán)境可促進脂肪細胞儲存更多能量〔20〕，這可能是低碳水化合物飲食干預(yù)患者能量消耗更快的原因之一，但具體機制尚不明確。