經(jīng)鼻煙窩處橈動脈遠端穿刺行冠脈介入術的圍術期護理

盧成中，楊軼

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510080)

0 引言

冠狀動脈造影(CAG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠心病診斷和治療的重要手段。CAG和PCI的入路包括股動脈、橈動脈、肱動脈和尺動脈。2017年 Kiemeneij[1]報道了經(jīng)左手鼻煙窩處橈動脈入徑行冠脈介入治療是安全可行的，彌補了常規(guī)橈動脈入路的部分缺點。新的橈動脈穿刺方式已成為新的亮點，鼻煙窩處橈動脈遠端入路為冠狀動脈介入治療提供了一種新的途徑，在新入路中，無論是左入路還是右入路，術中手臂的放置都比傳統(tǒng)的橈動脈入路更舒適。特別是對于右橈動脈閉塞或使用右橈動脈行旁路移植術、肥胖患者和肩、肘關節(jié)疾病患者。這種新的手術方式可以在手術過程中更好地達到術中手臂擺放要求，提供更舒適的體位，提高患者舒適度，縮短術后止血時間，從而提高患者和術者的舒適性。某三甲醫(yī)院2019年11月至2020年1月采用經(jīng)鼻煙窩處橈動脈遠端穿刺行冠脈介入術治療，現(xiàn)將護理體會總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例經(jīng)鼻煙窩處橈動脈遠端行冠脈介入術治療的患者，穿刺處局部情況良好，且Allen試驗陽性。男性5例(62.5%)，女 性3例(37.5%)；年 齡54~78(64.38±7.27)歲、手 術 時 間75~190(111.25±42.91)min、住 院 天 數(shù)3~9(4.25±1.98)天。LAD+PTCA+PCI 5例、RCA+PTCA+PCI 1例、LCX+PTCA+PCI 3例、逆向CTO+PCI 1例。

1.2 手術及轉歸

接電話，送患者入導管室，取平臥位，手術醫(yī)生站于患者右側，常規(guī)消毒鋪巾，手臂自然伸直、外展，充分暴露穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉，與皮膚呈25~30°，以Seldinger法穿刺右橈動脈遠端鼻煙窩處動脈搏動最強處，穿刺成功后，置入6Fr動脈鞘，經(jīng)鞘注入硝酸甘油200ug預防血管痙攣、注入比伐蘆定21mL/h或低分子肝素3000U預防血栓形成，以5F TIG造影導管行左右冠狀動脈造影等操作，造影結果出來后和家屬詳細溝通，征得患者和家屬同意后，再繼續(xù)對犯罪血管進行球囊擴張術(PTCA)+ PCI處理，術后復查造影支架貼壁貼是否良好，有無血管夾層血腫等損傷，判斷前向血液是否達到TIMI 3級，行IVUS檢查犯罪支架管腔面積是否通暢，術畢立即拔除橈動脈遠端鞘管，局部應用常規(guī)彈力膠布加壓包扎，術中患者無任何不適，護送患者安返病房。術后彈力膠布加壓包扎4~8小時，拆除膠布，觀察傷口情況，如有出血，繼續(xù)加壓。術后無需嚴格限制活動，囑患者24小時勿劇烈運動，避免患肢提重物，經(jīng)鼻煙窩橈動脈介入治療的8例重度冠脈狹窄、PCI術后患者，術后未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，現(xiàn)已痊愈出院。

2 護理

2.1 全程護理健康教育

①患者進入病房，接診護士協(xié)助辦理入院手續(xù)，帶患者熟悉病房環(huán)境設施，示范呼叫鈴的使用；②介紹主管醫(yī)生、責任護士，將常規(guī)診療計劃及各項檢查注意事項告知患者及家屬；③術前通知患者和家屬觀看冠脈介入術前談話視頻，結合導管醫(yī)囑進行針對性術前宣教；④講解導管手術的相關知識、術前用物準備及患者、家屬的配合；⑤告知手術當日基本流程及術后關注重點；⑥指導術后患肢的活動；⑦詳細講解出院抗凝藥物注意事項及復診時間。

2.2 術前心理護理

除常規(guī)術前同意書及用物準備的宣教外，術前心理護理是確保手術順利進行的重要環(huán)節(jié)之一[2]。普遍患者及家屬第一次從一個熟悉的地方換到一個陌生的環(huán)境中，對一切事務不熟悉，對介入手術治療缺乏了解，存在恐懼、焦慮等負面情緒，擔心疾病預后和轉歸，懼怕手術、治療失敗等心理負擔。責任護士在術前宣教時，將手術的相關知識、原理；通過患者能理解的事物進行對比講解，解除患者的恐懼；將同病房術后的病人作為實例講解給患者，使患者更能感同身受的了解介入手術的優(yōu)勢；告知患者，術前如果焦慮擔心睡不著，可以讓醫(yī)生開幫助睡眠的藥物，以保障充足的睡眠，提高手術成功率。

2.3 術中配合

責任護士在術前宣教時，通過宣教視頻幫助患者盡快適應導管室環(huán)境。術中協(xié)助患者擺放舒適體位，安置心電監(jiān)護，告知其注意事項、術中配合要點；①選擇非手術側上肢肘正中靜脈留置靜脈通路，連接三通管，確保靜脈管路通暢，并予吸氧；②備好除顫儀及搶救藥品，穿刺時協(xié)助患者放松心情，指導患者如何配合擺放上肢；③手術開始后，密切觀察患者生命體征及情緒變化。當患者出現(xiàn)不適癥狀時，詢問患者的主訴，對癥處理，保證手術正常進行[3]。

2.4 術后護理

2.4.1 術后生命體征的觀察

根據(jù)導管醫(yī)囑，予心電血壓監(jiān)護8~24h，詢問導管醫(yī)生手術中是否有特殊處理，如(搶救、血管穿刺困難、血管活性藥物)、支架植入、心率、血壓波動的情況，每30min查看一次術后患者的穿刺傷口，動態(tài)評估穿刺傷口的皮膚膚色、溫度、腫脹、血運、以及橈動脈博動情況。密切關注患者的主訴，及時反饋給值班醫(yī)生[4]。

2.4.2 術畢壓迫的護理

橈動脈遠端鼻煙窩處側支多、管腔小、動脈壓力小、容易壓迫；一般穿刺口及穿刺口上方2-3cm處的彈力膠布包扎壓迫4~8h后逐步拆除。若患者主訴手麻、腫脹、肢端發(fā)紺，則提示包扎壓迫過度，立即通知導管醫(yī)生，及時調(diào)整。若拆除彈力膠布后，仍有滲血，按壓穿刺口上方，重新包扎穿刺傷口，囑咐患者患肢勿劇烈運動，告知患者傷口出血跟術中用大量抗凝藥物有關，解除患者的恐懼。4~8 h后，再評估傷口出血情況。

2.4.3 穿刺患肢的功能鍛煉

一般PCI術后左側上肢開通靜脈通路，進行生理鹽水水化，幫助患者排除身體里的造影劑，右側患肢肱動脈處則捆綁動態(tài)血壓計進行監(jiān)測。術后臥床休息2 h后，無訴任何不適，囑患者測壓停止時，則可以進行肢體的功能鍛煉，患肢前臂可以屈放于胸前、舉過頭頂、后旋至后腰；也可以進行手指操鍛煉；①握拳：患側五指握拳、再伸開，每次停留5s，交替進行10-20次。②按摩：用健側手指對患側五指逐一進行按摩，從指尖到指根循環(huán)往復10-20次。③拉指：用健側手指對患側五指主意進行拉伸，從指根到指尖循環(huán)往復10-20次。④手指爬行：患側手指放在桌面或床上，五指彎曲向前或向后爬行，如此反復10-20次[5]。

2.4.4 并發(fā)癥的觀察及處理

①迷走神經(jīng)反射:主要表現(xiàn)為患者血壓突然下降，伴隨著頭痛頭暈、供氧不足導致胸悶氣短、全身濕冷、意識模糊等，立即給患者實施搶救，加快補液速度，開通兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物升壓[6]；頭偏下一側，開放氣道。給予患者高流量吸氧；上除顫儀監(jiān)護，觀察心電圖變化，協(xié)助醫(yī)生行床邊血氣檢查，對癥處理，直至心電、血壓、血氧、呼吸等生命體征平穩(wěn)；②橈動脈出血:立即壓迫止血、制動，評估判斷出血原因，若是患者劇烈運動所致，則重新包扎后囑患者勿劇烈運動；若是彈力膠布包扎過松或壓迫位置不對導致，則壓迫在穿刺口上方2-3cm處，重新包扎后，囑患者適度活動患肢；③局部血腫:評估血腫情況，滲血導致血腫則重新加壓包扎，囑患者抬高患者，加快回流；若是壓迫過緊導致血液回流受阻，則通知導管醫(yī)生，及時調(diào)整，指導患者行患肢手指操鍛煉，加快回流，減輕癥狀；④動脈痙攣:遵醫(yī)囑泵入血管擴張藥物(如硝雙甘油、異舒吉)預防動脈痙攣的發(fā)生[7]；⑤橈動脈閉塞、動靜脈瘺：早期研究表明經(jīng)橈動脈介入術后橈動脈閉塞的發(fā)生率高達30%[8]。而鼻煙窩處橈動脈遠端分支與尺動脈掌深支吻合形成掌深弓，有豐富的側支循環(huán)，即使出現(xiàn)橈動脈閉塞、動靜脈瘺，側支循環(huán)豐富，可以維持正常的血運[9]；⑥ 神經(jīng)損傷:主要表現(xiàn)肢端無力、垂指、麻木感、手背感覺障礙，出現(xiàn)這種情況立即報告管床醫(yī)生、手術醫(yī)生，動態(tài)評估患者雙上肢肌力分級，協(xié)助患者送神經(jīng)電生理檢查進一步確診；⑦感染:拆除彈力膠布后，囑患者勿用手摳傷口處的血痂、3d內(nèi)傷口勿沾水，避免感染。

2.5 出院指導

①注意體息，避免勞累、情緒激動，勞逸結合，低鹽低脂飲食，1~3月后心內(nèi)科門診復診，不適門診隨診；②出院后長期堅持規(guī)律藥物治療，服藥期間密切觀察有無口腔及牙齦出血、血尿、黑便、皮膚出血、瘀斑及嚴重頭痛等情況。如出現(xiàn)上述情況，或擬行有創(chuàng)操作或手術時，請于心內(nèi)科門診復診或與心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整抗血小板藥物劑量；③注意監(jiān)測血壓、心率、血糖，定期復查血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血脂、電解質(zhì)、凝血功能等相關檢查；④服用他汀類藥物期間注意有無肌肉酸痛等不適，必要時停用或減量，門診定期復查肝功能[10]。

3 討論

在1982年Pyles等[11]首次介紹了鼻煙窩處橈動脈遠端行冠脈介入治療成功經(jīng)驗。此后，國外多項研究均證實了經(jīng)鼻煙窩處橈動脈遠端行冠狀動脈介入治療的安全可行性[11-12]。近年來我國各大心血管中心也陸續(xù)開展相關研究，并驗證了其中有一定的優(yōu)勢和局限性。鼻煙窩處橈動脈遠端分支與尺動脈掌深支吻合形成掌深弓，有豐富的側支循環(huán)、管徑小、動脈壓力小、易于壓迫止血，術后并發(fā)癥少，即使出現(xiàn)橈動脈閉塞、動靜脈瘺等較嚴重的并發(fā)癥，也不影響側支循環(huán)血運等優(yōu)勢。同時鼻煙窩處橈動脈遠端穿刺難度較常規(guī)的橈動脈穿刺難度更大，穿刺成功率明顯低于經(jīng)橈動脈，對介入手術醫(yī)生操作要求更苛刻，需術者經(jīng)驗豐富、穿刺技術嫻熟才能開展此項目，因此限制了新介入路徑的全面推廣。

本研究入選的8例經(jīng)鼻煙窩處橈動脈遠端穿刺行冠脈介入治療的重度冠脈狹窄、PCI術后患者，冠脈血運均通暢或改善，術后均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，生活質(zhì)量良好，其中一例冠心病，三支血管病變患者，LAD中段閉塞，行PTCA植入2枚藥物洗脫支架，RCA近段100%閉塞，行逆向CTO治療，醫(yī)學觀察9天炎癥指標后，痊愈出院。

4 小結

綜上所述，經(jīng)鼻煙窩處橈動脈遠端行冠狀動脈介入治療安全及可行性，術后無需長時間臥床制動、選用經(jīng)濟實用的彈力膠布，減少了較高的耗材費、縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，有效改善患者術后舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復，提升護理滿意度，值得臨床推廣應用[13-15]。