標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鈥激光腎囊腫去頂減壓術(shù)20例報(bào)告

李強(qiáng)，劉亮程，李偉，杜建平，曹貴華，黃貴閩

(樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂山 614000)

0 引言

腎囊腫是腎臟最常見的腎良性占位性病變，比例在70%以上。Terada等[1]研究發(fā)現(xiàn)，隨著病程的延長，腎囊腫的體積和數(shù)量均會增加，且腎囊腫平均每年增大1.9mm左右。腎囊腫>5.0cm或并發(fā)腰痛、感染、腎積水等時(shí)，或惡變，建議外科治療[2]。對于腎囊腫外科治療方式較多，目前報(bào)道的有腎囊腫穿刺抽液硬化劑注入、腹腔鏡或后腹腔鏡下手術(shù)、經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)電切去頂及經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光腎囊腫去頂減壓術(shù)等[3-8]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)早期主要用于治療巨大、復(fù)雜的上尿路結(jié)石，隨著對技術(shù)的深入研究，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)同期處理腎囊腫合并腎結(jié)石可獲得良好療效[9]。故我科利用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鈥激光腎囊腫去頂減壓術(shù)治療20例腎囊腫，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2018年7月至2019年6月行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鈥激光腎囊腫去頂減壓術(shù)20例的臨床資料。其中男12例，女8例；年齡44~78歲，平均(61±17)歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例；囊腫大小5.2~9.0cm，平均(6.9±1.9)cm。上極4例，腎盂旁3例，背側(cè)10例，下極3例。單發(fā)15例，多發(fā)5例(2枚4例，3枚1例)。臨床表現(xiàn)腰部脹痛6例，體檢發(fā)現(xiàn)14例。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超和增強(qiáng)CT明確為單純性腎囊腫。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎囊腫直徑>5.0cm，或合并感染、腰痛癥狀，引起腎積水的；②術(shù)前增強(qiáng)明確為單純性腎囊腫的；③腫瘤位于近背側(cè)外生型的或腎盂旁的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎囊腫合并結(jié)石、懷疑惡性等情況的；②不能建立經(jīng)皮腎通道的如：腹側(cè)、中央型、內(nèi)生型腎囊腫等。

1.2 方法

全麻。患者取俯臥，腹部墊20cm軟墊，頭低腳低位，B超定位囊腫后，并選定穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下用經(jīng)皮腎導(dǎo)引針穿刺進(jìn)入腎囊腫(圖1)，拔除針芯后可見囊液流出即穿刺成功，經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，并使斑馬導(dǎo)絲頭端在囊腫內(nèi)盤曲，一步擴(kuò)張，建立F24標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎通道，置入StorzF8/9.8輸尿管鏡，觀察囊腫與實(shí)質(zhì)界限，監(jiān)視下退鞘至囊壁外，可見囊壁與腎周邊界(圖2)，用剝皮鞘分離腎囊腫壁，助手用異物鉗鉗夾囊腫壁(圖3)，旋轉(zhuǎn)360°并牽拉囊壁至剝皮鞘內(nèi)，用大功率科醫(yī)人鈥激光(能量0.5~1.0J，頻率15~20Hz)將囊壁逐塊切除并取出，反復(fù)查看囊囊腔及腎實(shí)質(zhì)邊緣無明顯出血后，留置腎周引流管，退鞘并固定好引流管，結(jié)束手術(shù)。

圖1

圖 2

圖3

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較使用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)為開放或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45~70min，平均(55±13)min；術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重感染、尿瘺及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后第2d復(fù)查彩超見腎周無明顯積液及積血等及拔除引流管出院。術(shù)后病檢符合單純性腎囊腫。出院后隨訪3~9個(gè)月，隨訪泌尿彩超或CT未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

單純性腎囊腫為腎臟常見的良性占位性病變，通常對于體積較小，無明顯癥狀的腎囊腫，不需要進(jìn)行外科干預(yù)，定期影像復(fù)查即可。若囊腫體積較大壓迫腎實(shí)質(zhì)，并發(fā)相關(guān)癥狀如腰痛、血尿、高血壓等時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式包括腎囊腫穿刺硬化術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)[10]。腎囊腫穿刺硬化術(shù)，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，對術(shù)者要求小，學(xué)習(xí)曲線短，多于局麻下進(jìn)行；對于高齡患者，身體狀況差不能耐受麻醉手術(shù)的患者是一個(gè)良好的選擇；但該手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，僅適用于<8cm[11]，且術(shù)中需要使用硬化劑，硬化劑有可能滲到腎周造成感染、損傷周圍組織器官，更有造成腎功能損害可能等嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。上世紀(jì)90年代初，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科鄰域的廣泛使用，Hulbert等[13]首次使用腹腔鏡輔助腎囊腫去頂減壓術(shù)，獲得了良好的療效。該手術(shù)不僅可以完整切除囊壁，降低腔內(nèi)壓力，而且可以有效的降低復(fù)發(fā)率。與穿刺硬化術(shù)相比，該術(shù)式術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，需要在全身麻醉下進(jìn)行，對于一些不能耐受麻醉的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著單孔腹腔鏡的發(fā)展，有研究報(bào)道單孔腹腔鏡可以達(dá)到腹腔鏡同樣的療效，且可獲得更好的美容效果，但手術(shù)操作要求較高，有可能增加操作通道進(jìn)行輔助[5]。有學(xué)者提出融合穿刺硬化術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，劉雍等[3]，使用經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)入路進(jìn)行電切去頂減壓術(shù)，融合上述兩種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、療效好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)需要置入電切鏡，可能對周圍組織及腎臟造成熱損傷，沖洗液可滲入腹腔造成腹水。

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)不斷的成熟和普及。有學(xué)者使用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)同期治療腎結(jié)石和腎囊腫取得了良好的療效，術(shù)后腎囊腫復(fù)發(fā)率低[14]。楊斌斌等[15]，報(bào)道在局麻下行經(jīng)皮腎輸尿管鏡腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)中在俯臥位下建立F18-20通道置入輸尿管鏡在直視下切除囊腫壁，具有較好療效，隨訪無復(fù)發(fā)，術(shù)中、術(shù)后無大出血，及尿瘺、腎實(shí)質(zhì)或周圍臟器損傷等較為嚴(yán)重并發(fā)癥。不足的是僅報(bào)道了此術(shù)式應(yīng)用于<10cm和腎臟背側(cè)的囊腫，且術(shù)中可能由于患者的痛感而影響手術(shù)。我們采用在全麻建立標(biāo)準(zhǔn)通道行經(jīng)皮輸尿管鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的研究中，有兩例患者腎囊腫直徑>10CM，均取得良好的效果，隨訪術(shù)后無復(fù)發(fā)。有研究報(bào)道經(jīng)皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)與腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的臨床緩解率、術(shù)后有效率相當(dāng)[6]。

經(jīng)皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，用于治療單純性腎囊腫是有效可行的。對于一些年齡較大，身體一般情況較差，不能耐受全麻手術(shù)的患者，亦可行局麻下手術(shù)，同樣是一個(gè)良好的選擇。通過對20例腎囊腫采用該術(shù)式治療，我們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在局限性，即不適用于復(fù)雜腎囊腫，位置位于腎臟復(fù)側(cè)，中央型的，Bosniak分型為IIF以上的。本次研究選用的是F24標(biāo)準(zhǔn)通道，之所以選擇該大通道的目的是：(1)術(shù)中更容易分離囊壁，手術(shù)視野清楚，可以更好觀察巨大腎囊腫與腎實(shí)質(zhì)的界限，避免誤傷周圍組織。(2)更重要的是便于助手置入異物鉗鉗夾囊壁，便于囊壁的切割，防止術(shù)中主刀器械于助手器械打架等。(3)選取大通道可以保持低壓灌注，從而減少腎周積液，灌注液滲入腹腔造成腹腔積液等。早期我們開始行該手術(shù)時(shí)，為避免出血，選用過F16~18的小通道，但因?yàn)樾g(shù)中操作不便，視野不清，常須另建通道輔助或擴(kuò)更大通道，通過反復(fù)的嘗試，最后選定F24標(biāo)準(zhǔn)通道最佳，在操作方便的同時(shí)，并沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故我們推薦使用F24標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行手術(shù)。

本研究存在一些不足，樣本量較少僅納入了20例進(jìn)行報(bào)道，術(shù)后隨訪6~9個(gè)月，對于遠(yuǎn)期的療效有待進(jìn)一步評估，故需要多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。本術(shù)式對于治療腹側(cè)的、中央型的、復(fù)雜的腎囊腫存在局限性。

綜上所述，對于背側(cè)的、腎盂旁的單純性腎囊腫，經(jīng)皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是安全、有效、可行的。通過我院20例采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療的報(bào)道，可以得出，該手術(shù)方式可行，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是值得臨床推廣應(yīng)用的。