通督調(diào)手三陽經(jīng)穴位埋針法聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型 神經(jīng)根型頸椎病的臨床觀察

夏益，彭曉磊，暢慧梅，陸李還

(1.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201804；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、陸瘦燕名中醫(yī)工作室，上海 200000)

0 引言

筆者自2020年4月以來，用通督調(diào)手三陽經(jīng)穴位埋針法聯(lián)合牽引治療氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病，結(jié)果表明該方法安全、有效、便捷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取 2020年4月至2020年12月上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診治療的氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病的患者共 60例。按就診時(shí)間的先后順序隨機(jī)分為2 組。觀察組30例中，男11 例，女19例；年齡28~48歲，平均(39.17±5.52)歲，病程2~36個(gè)月，平均(10.13±8.21)個(gè)月。對(duì)照組30例中，男13 例，女17例；年齡25~49歲，平均(39.77±6.01)歲，病 程2~36個(gè) 月，平 均(8.03±7.62)個(gè)月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 人口學(xué)統(tǒng)計(jì)特征

表2 基線特征

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行診斷。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中青年人及老年人均可發(fā)病，常伴有頸部勞損史，發(fā)病特點(diǎn)多為緩慢，也可急性發(fā)病，常反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重且病程較長(zhǎng)。

②X線顯示頸椎曲度改變不穩(wěn)或骨贅形成，鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生韌帶鈣化，椎管矢狀徑狹窄，CT或MRI檢查有助于本病診斷。

③具有典型的神經(jīng)根性癥狀(疼痛麻木)，其范圍與頸神經(jīng)支配的區(qū)域相一致。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

主癥：頸肩、上肢、手部經(jīng)常麻木刺痛。氣滯血瘀型項(xiàng)痹?。和刺幑潭ǎ噘|(zhì)暗，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在25~50歲之間；

②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者且中醫(yī)辨證符合氣滯血瘀型項(xiàng)痹病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；

③對(duì)金屬及膠布不過敏者；

④對(duì)針刺、牽引無不良反應(yīng)者；

⑤閱讀并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡大于50，或小于25者；

②急性外傷性頸椎間盤突出者；

③其他型頸椎病(頸型、交感型、椎動(dòng)脈型、脊髓型及混合型)、肩周炎、腕管綜合征者等；

④X線片示骨質(zhì)增生非常嚴(yán)重，形成骨橋者；伴有先天性畸形或脊柱側(cè)彎畸形，患有骨腫瘤或結(jié)核，伴有嚴(yán)重高血壓病、冠心病及其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病、精神病患者、孕婦和凝血功能障礙者；

⑤辨證不屬于中醫(yī)氣滯血瘀型項(xiàng)痹病者；

⑥暈針、皮膚過敏、不配合牽引和針刺、無法隨訪或未堅(jiān)持完治療者。

1.5 剔除、脫落、中止標(biāo)準(zhǔn)

①剔除標(biāo)準(zhǔn)：違反操作方案的受試者。

②脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期。

③中止標(biāo)準(zhǔn)：治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件；出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病，不能或不愿繼續(xù)接受治療的患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

通督調(diào)手三陽經(jīng)穴位埋針法聯(lián)合牽引治療神經(jīng)根型頸椎病。

①頜枕吊帶牽引方法：患者取坐位，枕頜式包帶法間歇牽引。頸椎牽引機(jī)選用安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)的型號(hào)：YZ-4。牽引角度取頸椎前屈位。根據(jù)影像學(xué)檢查所提示的頸椎生理曲度改變及病變部位選取牽引角度：中頸段(C2~C4)為20°；下頸段(C5~C7)為30°。最大牽引重量為體重公斤數(shù)的20%(根據(jù)牽引時(shí)的舒適度及臨床表現(xiàn)予以調(diào)整)，從較小重量(4 kg)開始逐漸增加直到患者癥狀明顯緩解為止(最大15 kg)，隔日一次，每次20min，九次一個(gè)療程。

②取穴：主穴:患側(cè)的后溪、外關(guān)、手三里，配穴：C3-C7棘突間的阿是穴2個(gè)。

③操作: 患者取俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，選用浙江杭州元力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的針行牌撳針，型號(hào)規(guī)格：平板式0.25×2mm×16個(gè)，從手、前臂、頸部依次埋針，輕按至得氣感后令患者活動(dòng)頸部、前臂及手部，確定是否有不適感，若有不適感，則重新埋置，予以循法，沿著經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)方向用拇指指腹循按3次，其中，后溪穴循按至腕部養(yǎng)老穴；外關(guān)穴循按至肘部天井穴；手三里穴循按至肩部巨骨穴；阿是穴循按至頭部神庭穴。中途如出現(xiàn)疼痛、皮膚紅腫瘙癢等不適癥狀，及時(shí)將撳針取下，并將該患者剔除觀察組。所有患者隔天治療一次，操作結(jié)束即可離院，每次留針滿24h后自行揭去并于下次治療時(shí)候帶往治療室處理，治療一周三次，周六、日休息兩天，九次一療程，治療1療程后觀察療效。

2.2 對(duì)照組：普通針刺

①頜枕吊帶牽引方法：同觀察組。

②取穴：同觀察組。

③操作: 穴位皮膚常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼一次性無菌針灸針，從手、前臂、頸部依次進(jìn)針，得氣后行循法操作同觀察組。所有患者隔天治療一次，每次留針30min，一周三次，周六、日休息兩天，九次一療程，治療1療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》(2011年)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合癥狀、體征、X線、CT/MRI檢查并結(jié)合視覺類比量表(VAS)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估：

臨床治愈：治療后癥狀、體征完全消失，頸椎活動(dòng)正常，療效指數(shù)>90%；

顯效：治療后癥狀、體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)>70%，≤90%；

有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正?；顒?dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)>30%，≤70%；

無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)≤30%

療效指數(shù)：(治療前積分一治療后積分)/治療前積分×100%。

3.2 觀察指標(biāo)

兩組病例均采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、臨床癥狀積分。分別在治療前、治療1個(gè)療程后和治療3個(gè)月后隨訪對(duì)患者的頸肩、上肢及手部疼痛麻木程度進(jìn)行測(cè)量評(píng)定。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 整體療效比較

觀察組總顯效率為86.67%，對(duì)照組總顯效率為73.33%，兩組患者總顯效判定標(biāo)準(zhǔn)的比較，經(jīng)檢驗(yàn)P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 整體療效比較[n(%)]

3.4.2 兩組間患者治療1療程后與治療前的癥狀、體征總積分的比較

組內(nèi)比較，兩組治療后與治療前比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示觀察組和對(duì)照組均能有效改善患者的癥狀、體征總積分。

組間比較：兩組治療前癥狀體征評(píng)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P>0.05，兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)治療后，癥狀體征評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示觀察組和對(duì)照組對(duì)于改善患者的癥狀體征評(píng)分效果相近。見表4。

表4 兩組間患者治療1療程后與治療前的癥狀、體征總積分的比較

3.4.3 兩組間患者治療1療程后與治療前的VAS評(píng)分的比較

組內(nèi)比較，兩組治療后與治療前比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示觀察組和對(duì)照組均能改善患者的VAS評(píng)分。

組間比較：兩組治療前癥狀體征評(píng)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P>0.05，兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)治療后，VAS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示觀察組和對(duì)照組對(duì)于改善患者的VAS評(píng)分效果相近。見表5。

表5 兩組間患者治療1療程后與治療前的VAS評(píng)分的比較

4 討論

頸椎病是目前社區(qū)的常見病、多發(fā)病，且有年輕化趨勢(shì)。其中，神經(jīng)根型頸椎病約占頸椎病發(fā)病率的60%以上[1]。我國(guó)臨床治療神經(jīng)根型頸椎病患者的方法主要可以總結(jié)為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類[2]，社區(qū)患者大多選擇非手術(shù)的保守治療，包括牽引、針灸、推拿、藥物等治療方案，其中綜合治療作用療效全面、確切[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)并沒有神經(jīng)根型頸椎病的病名，根據(jù)其所表現(xiàn)的臨床癥狀特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹病”范疇[4]，臨床證型有氣滯血瘀型、寒濕阻絡(luò)型、肝腎不足型、氣血虧虛型、氣滯血虛型等[5-6]，其中，氣滯血瘀型在25-50歲的年齡段在臨床中尤為常見。

人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中與神經(jīng)根型頸椎病有關(guān)的經(jīng)脈主要有手三陽經(jīng)和督脈，其經(jīng)脈循行分別見于《素問·骨空論》和《靈樞·經(jīng)脈》，現(xiàn)摘錄于下[7]：①手陽明大腸經(jīng)“起于大指次指之端，……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上”。②手太陽小腸經(jīng)“起于小指之端，循手外側(cè)，上腕，直上循臂骨下廉，出肘內(nèi)側(cè)兩骨之間，上循臑外后廉出肩解，繞肩胛，交肩上……”。③手少陽三焦經(jīng)“起于小指次指之端，……循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩……”。④督脈“起于少腹以下骨中央，……上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中……”。臨床發(fā)現(xiàn)，不同頸脊神經(jīng)根受累時(shí)病患部位與手三陽經(jīng)脈、經(jīng)筋循行分布存在一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，患者臨床表現(xiàn)多為沿手三陽經(jīng)分布區(qū)域的疼痛或麻木[8-9]，刺激這些經(jīng)絡(luò)上的腧穴，可使相關(guān)腧穴旁的細(xì)胞釋放生物活性物質(zhì)引起一系列反應(yīng)傳給神經(jīng)后達(dá)到快速鎮(zhèn)痛的效果，這也體現(xiàn)了針灸取穴中“經(jīng)脈所過，主治所及”的特點(diǎn)。督脈從脊里上行，在項(xiàng)后大椎穴處分別與手三陽經(jīng)相交會(huì)，督脈作為溝通十二經(jīng)的奇經(jīng)八脈之一，具有總督一身陽氣的作用，因而有“陽脈之海”之稱。督脈的“一身陽氣”為中樞神經(jīng)對(duì)機(jī)體調(diào)控的外在表現(xiàn)，可能是腦脊髓神經(jīng)對(duì)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用[10]。所以，目前臨床治療神經(jīng)根型頸椎病取穴，多以手三陽經(jīng)循行部位的穴位和相應(yīng)病變頸椎節(jié)段的頸夾脊穴。筆者根據(jù)陸氏針灸學(xué)術(shù)思想，主穴選用患側(cè)后溪穴、外關(guān)穴、手三里穴，配穴選用C3-7棘突下阿是穴兩個(gè)的方法，針刺治療氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病療效顯著[7]：①后溪穴為手太陽小腸經(jīng)輸穴，八脈交會(huì)穴(通于督脈)，主治頭項(xiàng)強(qiáng)痛、手指及肘臂攣痛等痛證?！锻ㄐ敢x》：“頭項(xiàng)痛，擬后溪以安然?！薄峨y經(jīng)·六十八難》：“輸主體重節(jié)痛……病時(shí)間時(shí)甚者，取之輸?！薄短m江賦》：“后溪專治督脈病?！雹谕怅P(guān)穴為手少陽三焦經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴通于陽維脈，主治頭面五官疾患，上肢痿痹不遂。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》：“治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物?！薄峨y經(jīng)·二十九難》：“陽維維于陽“，陽維聯(lián)絡(luò)各陽經(jīng)以歸于督脈；陽維脈循行路線為……從腋后上肩，至前額，再到項(xiàng)合于督脈。③手三里是屬于手陽明大腸經(jīng)腧穴，主治手臂麻痛，肘攣不伸?！短绞セ莘健罚骸爸獗鬯嶂兀祀y。”《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》：“手臂不仁，肘攣不伸?！薄夺樉拇蟪伞罚骸笆直鄄蝗?，肘攣不伸?！笔株柮鞔竽c經(jīng)經(jīng)脈循行“從缺盆上走頸”，其病則頸部旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸等功能明顯障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手三里穴有鎮(zhèn)痛抗炎作用，能解除肌肉痙攣，手三里穴可治療手陽明經(jīng)的各種疾病，具有舒筋活絡(luò)，行氣止痛的作用，故取多氣多血之手陽明經(jīng)的腧穴手三里以疏通頸部經(jīng)氣，通則不痛，以求使其達(dá)到立竿見影的治療效果。[11]。④C6、C7棘突下阿是穴是督脈循行線路上的穴位。督脈陽氣上行頭項(xiàng)部受阻，脈氣不通，不通則痛，產(chǎn)生頸肩酸痛，上肢疼痛麻木[12]。通過針刺督脈上的阿是穴，疏通督脈經(jīng)氣，引動(dòng)機(jī)體元?dú)馍献⒂陬i項(xiàng)而激發(fā)人體正氣，抵抗邪氣而達(dá)到調(diào)和氣血的作用。

撳針為撳釘型皮內(nèi)針的總稱，是針尾呈環(huán)形并垂直于針身的皮內(nèi)針，又叫圖釘型皮內(nèi)針。使用時(shí)將撳針刺入皮下，固定后留置一段時(shí)間，留針24 h，利用其持續(xù)作用來治療痹痛。采用撳針，選取上述穴位進(jìn)行埋針，并予以循法操作，以疏通手三陽經(jīng)及督脈在頸項(xiàng)部的經(jīng)氣，該療法既增強(qiáng)了療效，又避免了長(zhǎng)時(shí)間保持固定針刺體位的痛苦，節(jié)省了患者的單次門診治療時(shí)間，減輕了患者的痛苦，對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的療效確切、安全且埋針操作方法簡(jiǎn)便[13-15]。

牽引治療神經(jīng)根型頸椎病為主要保守治療方法且療效確切[16-18]。

綜上所述，筆者采用黃帝內(nèi)經(jīng)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，在陸氏針灸流派的指導(dǎo)下[19-20]，采用遠(yuǎn)近取穴結(jié)合牽引療法，通過穴位埋針后采用循法刺激手三陽經(jīng)和督脈在頸部的阿是穴，更好地疏通和調(diào)理手三陽經(jīng)和督脈經(jīng)氣，改善氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病所表現(xiàn)的頸肩手麻木疼痛不適等癥狀，經(jīng)臨床研究，療效確切、安全且操作簡(jiǎn)便，省時(shí)省力，值得向臨床推廣。