亞低溫在重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后存在 高顱內壓中的臨床應用

靳華，李海棠，張廣輝

(陸軍第七十二集團軍醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

0 引言

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)是神經外科常見疾病，其致死率及致殘率較高，并具有較多的并發(fā)癥[1]。去骨瓣減壓術是sTBI患者降低或控制顱內壓(intracranial pressure，ICP)的有效治療方法，但由于繼發(fā)性顱腦損傷等原因，部分患者在去骨瓣減壓術后仍存在顱內高壓，且較難治療[2]。低溫是否也可以有效降低顱內高壓，一直存在爭議[3-5]，本研究旨在是評估亞低溫在治療sTBI患者去骨瓣減壓術后仍存在高顱內壓的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2018年12月中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院的360例sTBI患者進行分組研究。納入標準：(1)原發(fā)性閉合性sTBI；(2)單側去骨瓣減壓術后24h內非一過性ICP > 20 mmHg；(3)年齡≥18歲；(4)有明確的顱腦外傷史；(5)入院時GCS3-8分；(6)均行頭顱CT檢查證實存在顱腦損傷。排除標準：(1)年齡18歲以下及80歲以上；(2)嚴重多發(fā)傷，如失血性休克等危及生命，或嚴重腦干傷患者；(3)雙側開顱患者；(4)嚴重的心、肺及其他基礎疾病病史。兩組患者的年齡、性別、受傷時間、受傷機制及入院時瞳孔情況等均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會審查，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

360例患者隨機分為標準治療組(體溫36℃~37℃)和亞低溫治療組(體溫33°C~35°C)，所有患者均在傷后24h內行單側去骨瓣減壓術，并放置顱內壓探頭，術后每h記錄一次ICP，所有患者在神經外科重癥監(jiān)護病房進行常規(guī)治療。180例標準治療組患者體溫維持在正常范圍內(36℃~37℃)，亞低溫治療組在標準治療基礎上使用水循環(huán)冷卻毯聯合冬眠合劑使體溫維持在33°C~35°C，使用72h后，若ICP<20mmHg，以0.25℃/h的速率逐漸恢復至正常體溫[6,7]。

1.3 療效標準

采用格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評估患者的臨床治療效果，其中5分：恢復良好，恢復正常生活和工作；4分：輕度殘疾，可獨立生活，可在保護下進行工作；3分：重度殘疾，生活完全不能自理，但神志清醒；2分：植物生存狀態(tài)；1分：死亡。治療效果分為良好(GOS評分4~5分)，差(GOS評分2~3分)，死亡(GOS評分1分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P值<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪6-12月，用格拉斯哥預后評分(GOS)評定兩組手術入路患者的臨床治療效果，正常治療組：良好42例(GOS 4~5分)，差101例(GOS 2~3 分)，死亡37例(GOS 1分)。亞低溫治療組：良好66例(GOS 4~5分)，差96例(GOS 2~3 分)，死亡18例(GOS 1分)。亞低溫治療組預后良好患者明顯多于正常治療組(P值<0.05)，且死亡例數較標準治療組顯著減少(P值<0.05)，見表1。兩組患者術后12h的ICP差異無統(tǒng)計學意義(P值>0.05)，但從術后第1天起，1周內的顱內壓變化差異均有統(tǒng)計學意義(P值<0.01)，見表2。在兩組患者的并發(fā)癥中，肺部感染：標準治療組92例，亞低溫治療組116例；電解質紊亂：標準治療組71例，亞低溫治療組97例；兩組并發(fā)癥中在肺部感染及電解質紊亂方面存在顯著性差異(P值<0.05)，但在顱內感染、心率失常、低血壓及凝血功能障礙等方面差異無統(tǒng)計學意義(P值>0.05)，見表3。

表1 兩種治療方法的臨床效果(例)

表2 兩組患者術后ICP變化(mmHg)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥(例)

3 討論

sTBI是神經外科常見的神經危重疾病，也是顱腦創(chuàng)傷患者死亡和殘疾的主要原因[8]。ICP急劇升高是sTBI患者的嚴重并發(fā)癥，可導致灌注壓降低、腦損傷和腦疝等危及生命。去骨瓣減壓術是治療顱內壓增高的重要措施，可以有效控制顱內壓升高[9]。然而，多數sTBI患者在去骨瓣減壓術后仍出現顱內壓增高，這主要因為顱內出血增多、腦水腫及腦腫脹等繼發(fā)性顱腦損傷引起[10]。因此，如何有效降低去骨瓣加壓術后的高顱壓是神經外科治療的重點。

低溫治療常分為四個等級[11]：輕度低溫(32℃-35℃)、中度低溫(28℃-31℃)、深低溫(17℃-27℃)及超深低溫(2℃-16℃)，其中深低溫治療早期在顱腦創(chuàng)傷中應用廣泛，具有良好的腦保護作用，但研究證實深低溫可導致sTBI患者心律失常、低血壓、凝血功能障礙、寒戰(zhàn)及電解質紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，死亡率明顯上升[12]。近年國內外先后提出使用亞低溫治療sTBI患者，認為亞低溫對腦血流有調節(jié)作用、降低腦氧耗、改善細胞能量代謝、減輕腦水腫及降低顱內壓等作用[13]，并通過臨床研究發(fā)現亞低溫可明顯改善sTBI患者預后并降低死亡率，同時可顯著減少深低溫所致的各種并發(fā)癥[14]。本次研究的360例sTBI患者中，亞低溫治療組去骨瓣加壓術后12h的ICP值與標準治療組無明顯差異，但術后第1天、2天、3天、5天及7天的顱內壓明顯低于常溫治療組，說明在開顱減壓術后，亞低溫可進一步降低ICP值，所以當去骨瓣減壓術后不能將ICP降低到最佳水平時，亞低溫會是一個很好的選擇。本次研究中，亞低溫治療組預后良好的例數(66例)明顯多于常溫治療組(42例)，死亡例數(18例)明顯低于常溫治療組(37例)，說明亞低溫可明顯改善sTBI患者預后，降低死亡率，而筆者認為，這主要歸因于亞低溫可以有效地降低了sTBI患者去骨瓣后的顱內高壓，降低了整體腦代謝率，減少腦血流量以及大腦對氧的代謝需求等，起到了良好的腦保護作用。

亞低溫治療sTBI需注意的問題:①亞低溫的治療時間不易過短，需使用72h以上，在ICP降低至20mmHg以下并維持24h才可恢復體溫[15]；②將亞低溫恢復至正常體溫時，需要緩慢恢復，速度不可太快；③亞低溫治療組易出現肺部感染(116例)及電解質紊亂(97例)等并發(fā)癥，需注意肺部感染的早期發(fā)現與治療，監(jiān)測并及時維持水電解質平衡。

總之，亞低溫可以有效降低去骨瓣減壓術后的高顱內壓，降低sTBI患者的死亡率，并改善患者預后。對于重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后仍伴有高顱內壓者，亞低溫可作為降低顱內壓的重要方法之一。