圍手術(shù)期快速康復(fù)外科模式對(duì)宮頸癌術(shù)后患者的影響

毛海霞，董彩容

(天門市第一人民醫(yī)院靜脈配置中心，湖北 天門 431700)

0 引言

宮頸癌(cervical cancer)，是婦科中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要是由高危人乳頭瘤病毒持續(xù)感染所致病，最常見(jiàn)于50-55歲的中年婦女，近年來(lái)逐漸呈年輕化的趨勢(shì)[1-2]。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的早期診斷越來(lái)越高，臨床中對(duì)于宮頸癌的治療，主要以手術(shù)和放療為主，目前，臨床中各種子宮切除術(shù)已經(jīng)廣泛開(kāi)展且技術(shù)逐漸熟練，可大大改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)生存期，但是宮頸癌手術(shù)屬于外科手術(shù)中的復(fù)雜手術(shù)，圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)患者術(shù)后能否快速恢復(fù)也具有很大影響?？焖倏祻?fù)外科模式(FTS)，是一種多學(xué)科、多方協(xié)作的新型護(hù)理模式，該模式以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過(guò)優(yōu)化外科手術(shù)圍術(shù)期的一系列措施，來(lái)減輕手術(shù)應(yīng)激、減少并發(fā)癥、加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。許柳琴、謝浩芬[3-4]等人研究指出，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，快速康復(fù)外科模式通過(guò)優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理可有效加快腹腔手術(shù)患者的恢復(fù)進(jìn)程。本研究以我院近幾年來(lái)收治的335例宮頸癌手術(shù)患者為對(duì)象，旨在探究快速康復(fù)外科模式在患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2015年1月至2019年1月收治的335例宮頸癌手術(shù)患者為對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，設(shè)為對(duì)照組(n=165)和試驗(yàn)組(n=170)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①入選患者經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、宮頸活組織檢查等確診為宮頸癌；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)禁忌證，行子宮切除術(shù)治療；③預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；④臨床資料完整；⑤簽署研究知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①凝血功能障礙；②妊娠期、哺乳期女性；③合并其他惡性腫瘤；④合并心、腦、肝、腎重大疾??；⑤合并精神障礙、認(rèn)知障礙、感知覺(jué)障礙；⑥無(wú)家庭照顧者。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、KPS評(píng)分、癌癥類型、癌癥分期等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施宮頸癌手術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前宣教、按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理等。

1.2.2 試驗(yàn)組

結(jié)合快速康復(fù)外科模式對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方法如下：

(1)術(shù)前準(zhǔn)備 ①提高認(rèn)知，改善心理：術(shù)前向患者和家屬講解快速康復(fù)外科模式的干預(yù)方法和護(hù)理優(yōu)勢(shì)，告知患者治療方案，手術(shù)及麻醉方式、手術(shù)流程、預(yù)期效果、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)等，消除患者不良心理，減輕患者擔(dān)憂焦慮，提高患者手術(shù)信心和配合積極性，對(duì)于不良情緒長(zhǎng)期難以消除的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行肌肉放松、冥想，適當(dāng)增加機(jī)體活動(dòng)，并為其創(chuàng)造安靜舒適的病房環(huán)境，保證患者術(shù)前睡眠充足。②腸道準(zhǔn)備：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者高熱量、高維生素、高蛋白飲食，提高機(jī)體手術(shù)耐受力，保證體重不下降，若患者進(jìn)食較差，可口服或靜脈滴腸內(nèi)注營(yíng)養(yǎng)液。調(diào)整術(shù)前禁飲食方案，術(shù)前1d正常進(jìn)食，術(shù)前8h進(jìn)流食后禁食，術(shù)前2h飲等滲糖水200mL后禁飲；術(shù)前1d口服緩瀉劑清潔腸道，不進(jìn)行灌腸，術(shù)日早晨不留置尿管。術(shù)前2周戒煙酒。③其他準(zhǔn)備：術(shù)前3d開(kāi)始指導(dǎo)患者開(kāi)始練習(xí)在床上使用便盆，以便術(shù)后能較好的適應(yīng)床上大小便。

(2)術(shù)中處理 保證手術(shù)室內(nèi)溫度維持在22℃-25℃，保持安靜，術(shù)中加蓋保溫被，使用肩周墊對(duì)肩部進(jìn)行保暖，盡量減少非手術(shù)區(qū)暴露，對(duì)輸入液體和腹腔、盆腔沖洗液預(yù)加溫至37℃再使用，嚴(yán)格控制輸液速度，避免輸注過(guò)多液體。待患者麻醉后再留置尿管。

(3)術(shù)后護(hù)理 ①疼痛護(hù)理：進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，鎮(zhèn)痛方式依據(jù)患者疼痛程度選擇，教會(huì)患者如何正確評(píng)估自身疼痛，根據(jù)其面部表情和主觀描述確定疼痛程度。輕度疼痛者通過(guò)暗示、指導(dǎo)家屬與患者交談、為患者播放喜歡的音樂(lè)和節(jié)目等方式分散疼痛注意力；教會(huì)患者和家屬合理使用自控鎮(zhèn)痛泵；嚴(yán)重疼痛者遵醫(yī)囑使用非阿片類藥物進(jìn)行止痛。②早期進(jìn)食：待患者術(shù)后6h清醒且生命體征平穩(wěn)后，即可飲少量溫水，若患者無(wú)嘔吐及其他異常感覺(jué)發(fā)生，即可逐漸過(guò)渡到流食、半流食、普食。③早期活動(dòng)：術(shù)后患者回病房后指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行肢體肌肉按摩和四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待患者術(shù)后6h清醒且生命體征平穩(wěn)后，為其安置舒適體位，也可扶患者坐起，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肢體和關(guān)節(jié)，術(shù)后第1d恢復(fù)較好、疼痛較輕的患者可協(xié)助其進(jìn)行床邊站立和少許活動(dòng)，第2d協(xié)助其在病房緩慢行走，隨后逐漸增加活動(dòng)度，直到患者可以隨意活動(dòng)，囑咐患者和家屬活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)好留置管道。④早期拔管：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格做好管道的維護(hù)工作，并準(zhǔn)確掌握拔管指征，保證腹腔引流管和尿管保持通暢，認(rèn)真觀察腹腔引流管中引流液的性狀和流量。術(shù)后第3d即開(kāi)始定時(shí)夾閉尿管，每隔2h開(kāi)放一次，以促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)，達(dá)到盡早拔除尿管的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo) ①術(shù)后疼痛：運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]于術(shù)后12h、24h和48h評(píng)估患者疼痛情況，得分越高，提示疼痛程度越嚴(yán)重。②術(shù)后首次排氣時(shí)間。③術(shù)后首次排便時(shí)間。④尿管拔除時(shí)間。⑤術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。⑥住院時(shí)長(zhǎng)。⑦并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿潴留、切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓，最后對(duì)比兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的差異。

(2)心理狀態(tài) 選用W.K.Zung等人編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者圍術(shù)期的情緒。SAS和SDS量表均包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分(1-4)，總得分>50提示存在焦慮、抑郁情緒，且得分越高，提示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。護(hù)士用統(tǒng)一性語(yǔ)言向患者解釋量表?xiàng)l目，于患者入院時(shí)、術(shù)前12h和術(shù)后3d發(fā)放量表，指導(dǎo)患者客觀填寫作答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

試驗(yàn)組患者術(shù)后各階段VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣、排便、下床活動(dòng)和拔除尿管均明顯早于對(duì)照組，住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組，各指標(biāo)對(duì)比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

分組 例數(shù)(n) VAS(分) 首次排氣時(shí)間(d)首次排便時(shí)間(d)尿管拔除時(shí)間(d)下床活動(dòng)時(shí)間(d) 住院時(shí)長(zhǎng)(d)術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h對(duì)照組 165 8.25±1.37 5.28±1.03 4.24±0.96 2.47±0.75 4.13±1.25 9.45±2.58 2.74±0.69 13.36±2.14試驗(yàn)組 170 6.31±1.26 3.35±0.78 2.34±0.41 1.03±0.55 2.57±0.63 7.34±2.15 1.35±0.46 9.47±1.37 t值 - 7.324 7.185 8.315 7.895 9.362 9.058 7.705 10.253 P值 - 0.035 0.037 0.026 0.023 0.009 0.010 0.027 0.003

2.2 圍術(shù)期心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比

入院時(shí)，兩組患者SAS和SDS評(píng)分對(duì)比組間差異不顯著(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)前12h和術(shù)后3d的SAS和SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 圍術(shù)期心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比(±s，分)

3 討論

宮頸癌作為婦科中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在臨床中主要表現(xiàn)為不規(guī)則的陰道流血和陰道排液，晚期還會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛。手術(shù)作為宮頸癌的主要治療手段，通過(guò)病灶切除能夠有效延長(zhǎng)患者生存期限，但是像其他癌癥一樣，宮頸癌患者同樣會(huì)在圍術(shù)期出現(xiàn)一些不良的身心應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其圍術(shù)期的護(hù)理難度增大。近年來(lái)，針對(duì)于各種外科手術(shù)圍術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理工作在臨床中逐漸開(kāi)展，本次研究將該模式應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，也取得了較好的效果。

3.1 FTS對(duì)手術(shù)患者心理和疼痛的影響

眾所周知，心理問(wèn)題在癌癥患者中十分多見(jiàn)且較為嚴(yán)重，較大的心理問(wèn)題會(huì)對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生重要的影響，因此該問(wèn)題不容忽視。本次研究中，試驗(yàn)組患者在圍術(shù)期的焦慮、抑郁情緒均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后的疼痛評(píng)分也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，我們考慮，是在快速康復(fù)模式下對(duì)患者進(jìn)行了心理、認(rèn)知干預(yù)以及多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理所達(dá)到的的效果。通過(guò)在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)和心理疏導(dǎo)，能夠有效緩解患者術(shù)前不安情緒，協(xié)助患者接受診治方案，提高患者對(duì)于手術(shù)的依從性?；颊咝g(shù)后疼痛有很大的個(gè)體差異，但是均會(huì)影響其心情和康復(fù)積極性，通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，不單單依賴鎮(zhèn)痛藥物，而是針對(duì)患者的具體情況對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理，可從身心兩方面緩解患者的痛苦，減輕疼痛感。

3.2 FTS對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

本次研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后首次排氣、排便、下床活動(dòng)和拔除尿管均明顯早于對(duì)照組，并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果充分證實(shí)了快速康復(fù)外科模式對(duì)加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程的積極作用。傳統(tǒng)的護(hù)理工作中，術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前留置管道。術(shù)中保溫措施不強(qiáng)、術(shù)后排氣方可禁食等護(hù)理方式容易導(dǎo)致患者手術(shù)應(yīng)激大，術(shù)后恢復(fù)慢、感染風(fēng)險(xiǎn)高，在快速康復(fù)外科模式下，適當(dāng)縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，術(shù)中各種保溫措施到位，術(shù)后早期的活動(dòng)和進(jìn)食，能夠大大降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間。

綜上所述，運(yùn)用快速康復(fù)外科模式對(duì)宮頸癌手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者圍術(shù)期心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。