寧偉超,陳會(huì)娜,劉文秀,張超,李賢*
(1.承德醫(yī)學(xué)院,河北 承德 067000;2.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院,河北 唐山 063000; 3.河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050000)
食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一[1],外科手術(shù)治療是最主要的治療方式。食管癌經(jīng)胸食管切除術(shù)后最常發(fā)生肺部并發(fā)癥,有時(shí)也會(huì)致命[2]。在眾多腫瘤之中,食管癌是難治愈的其中之一;在世界六大癌癥死亡原因之中,食管癌是其中之一。手術(shù)是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,雖然食管癌的預(yù)后仍不理想,但隨著廣泛淋巴結(jié)清掃的引入和輔助治療的進(jìn)展,包括新的化療藥物的引入和放射技術(shù)的創(chuàng)新,食管癌的預(yù)后逐漸改善[3-5]。因此,本研究將對(duì)食管癌術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,為食管癌術(shù)后感染提供理論基礎(chǔ)。
1.1.1 研究類型
病例對(duì)照研究。
1.1.2 研究對(duì)象
接受手術(shù)治療的食管癌患者。
1.1.3 暴露因素
年齡、長期吸煙史、糖尿病、基礎(chǔ)疾病等因素。
1.1.4 結(jié)局指標(biāo)
以食管癌術(shù)后是否發(fā)生感染為結(jié)局指標(biāo)。
1.1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)病例對(duì)照研究;(2)樣本量>90。
1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)非病例對(duì)照研究;(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(3)與本研究的相關(guān)危險(xiǎn)因素不同。
檢索至2021年4月公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)、英文文獻(xiàn).結(jié)合關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行檢索,用esophageal neoplasms、neoplasm、esophageal、esophagus、cancer of esophagus等為關(guān)鍵詞檢索英文數(shù)據(jù)庫:pubmed,web of science,cochrane圖書館;用食管癌、食管腫瘤、食道癌、術(shù)后感染、危險(xiǎn)因素為關(guān)鍵詞檢索中文數(shù)據(jù)庫:CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。
2名研究員分別對(duì)資料獨(dú)立提取,內(nèi)容包括文獻(xiàn)、研究類型、樣本例數(shù)、暴露因素。
各結(jié)局值采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)研究數(shù)據(jù)類型為計(jì)數(shù)資料故采用RR為分析統(tǒng)計(jì)量,各統(tǒng)計(jì)量區(qū)間估計(jì)均采用95%CI表示二分類,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,采用u檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)用Z值和P值表示。(I2<50%,P<0.05)表示無異質(zhì)性;(I2>50%,P<0.05)表示有異質(zhì)性,需要根據(jù)情況在剔除臨床異質(zhì)性的干擾后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。
初步檢索976篇最終納入文獻(xiàn)13篇,其中外文文獻(xiàn):1篇、中文文獻(xiàn)12篇,包括 3251例患者,其中感染797例、未感染2454例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程
納入研究的基本特征見表1。
表1 納入文獻(xiàn)基本特征
暴露因素:①年齡≥60(歲);②年齡≥70(歲);③長期吸煙史;④糖尿病;⑤基礎(chǔ)疾?。虎蘼宰枞苑渭膊。虎吆矸瞪窠?jīng)損傷;⑧手術(shù)吻合方式;⑨通氣方式。
2.3.1 年齡≥60(歲)
5個(gè)研究報(bào)告,固定效應(yīng)模型顯示,患者年齡≥60歲的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于年齡<60歲,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.53(0.41,0.69),P<0.00001],見圖2。
圖2 年齡大于等于60
2.3.2 年齡≥70(歲)
2個(gè)研究報(bào)告,隨機(jī)效應(yīng)模型顯示,患者年齡≥70歲的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于年齡>70歲,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78(0.47,1.29),P=0.33],見圖3。
圖3 年齡大于等于70
2.3.3 長期吸煙史
8個(gè)研究報(bào)告,固定效應(yīng)模型顯示,患者有長期吸煙史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無長期吸煙史,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.51(0.43,0.60),P<0.00001],見圖4。
圖4 長期吸煙史
2.3.4 糖尿病
9個(gè)研究報(bào)告,隨機(jī)效應(yīng)模型顯示,患者有糖尿病史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無糖尿病史,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.81(0.74,0.88),P<0.00001],見圖5。
圖5 糖尿病史
2.3.5 基礎(chǔ)疾病
3個(gè)研究報(bào)告,固定效應(yīng)模型顯示,患者有基礎(chǔ)疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無基礎(chǔ)疾病,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.44(0.30,0.63),P<0.00001],見圖6。
圖6 基礎(chǔ)疾病
2.3.6 慢性阻塞性肺疾病
3個(gè)研究報(bào)告,隨機(jī)效應(yīng)模型顯示,患者有慢性阻塞性肺疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無慢性阻塞性肺疾病,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78(0.66,0.94),P=0.008];見圖7。
圖7 慢性阻塞性肺疾病
2.3.7 喉返神經(jīng)損傷
2個(gè)研究報(bào)告,固定效應(yīng)模型顯示,患者喉返神經(jīng)損傷的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無喉返神經(jīng)損傷,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.23(0.13,0.43),P<0.00001];圖8。
圖8 喉返神經(jīng)損傷
2.3.8 手術(shù)吻合方式
3個(gè)研究報(bào)告,固定效應(yīng)模型顯示,患者手術(shù)胸部吻合的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于頸部吻合,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.82(0.73,0.92),P=0.0005];見圖9。
圖9 手術(shù)吻合方式
2.3.9 通氣方式
5個(gè)研究報(bào)告,隨機(jī)效應(yīng)模型顯示,患者手術(shù)單肺通氣的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于雙肺通氣,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.57(0.43,0.76),P=0.0001];見圖10。
圖10 通氣方式
表2 食管癌術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果
本Meta分析中針對(duì)主要危險(xiǎn)因素逐一剔除單項(xiàng)研究后再評(píng)估個(gè)體數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果的影響,并未發(fā)現(xiàn)結(jié)果有明顯變化,說明本研究結(jié)論可靠。
漏斗圖顯示各點(diǎn)分布大致對(duì)稱。
食管癌是最難以治愈的惡性腫瘤之一,是全球第六大最常見的癌癥死亡原因[19]。食管癌的生存率正在提高,無論是對(duì)所有出現(xiàn)癥狀的患者還是那些以治療為目的的患者。食管癌手術(shù)是一種關(guān)鍵的治療方式,近幾十年來,手術(shù)死亡率顯著下降。在食道一致并發(fā)癥組發(fā)表的最大系列超過2000例的病例中,超過50%的患者經(jīng)歷了手術(shù)并發(fā)癥[20]。食管癌術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素還不明確,隱私,本文從13個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。
(1)食管癌年齡≥60歲的術(shù)后發(fā)生感染的明顯高于年齡<60歲的,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.53(0.41,0.69),P<0.00001],年齡≥60歲與食管癌術(shù)后感染相關(guān),因此,年齡60歲可能是影響食管癌術(shù)后感染的最佳臨界值;(2)食管癌年齡≥70歲的術(shù)后發(fā)生感染的明顯高于年齡<60歲的,但年齡≥60歲與食管癌術(shù)后感染并不相關(guān),這可能由于70歲并不是年齡影響術(shù)后感染的最佳臨界值,也有可能與最后納入文獻(xiàn)數(shù)量少有關(guān);(3)有長期吸煙史感染發(fā)生率高于無長期吸煙史,8個(gè)研究報(bào)告,固定效應(yīng)模型顯示,患者有長期吸煙史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無長期吸煙史,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.51(0.43,0.60),P<0.00001],有長期吸煙史病人術(shù)后更易發(fā)生感染;(4)有患者有糖尿病史的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無糖尿病史,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.81(0.74,0.88),P<0.00001],Naoko Ito等人研究結(jié)果提示術(shù)后第3天的高血糖可能是高侵襲性食管癌術(shù)后POIS風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因素[21],因此,血糖控制極為重要;(5)有基礎(chǔ)疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無基礎(chǔ)疾病,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.44(0.30,0.63),P<0.00001];(6)患者有慢性阻塞性肺疾病的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無慢性阻塞性肺疾病,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78(0.66,0.94),P=0.008];(7)者喉返神經(jīng)損傷的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于無喉返神經(jīng)損傷,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.23(0.13,0.43),P<0.00001];(8)手術(shù)胸部吻合的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于頸部吻合,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.82(0.73,0.92),P=0.0005];(9)手術(shù)單肺通氣的食管癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率高于雙肺通氣,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.57(0.43,0.76),P=0.0001]。
綜合以上的分析,得出年齡≥60(歲)、長期吸煙史、糖尿病、基礎(chǔ)疾病、慢性阻塞性肺疾病、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)吻合方式、通氣方式8個(gè)因素均是食管癌患者術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素,醫(yī)護(hù)人員控制以上相關(guān)危險(xiǎn)因素可有效降低感染率。
食道癌是一種侵襲性疾病[22]。食管癌患者生存率低下,患者只有通過早期診斷和根治性切除術(shù)才能去除食道及其引流的淋巴床,才能實(shí)現(xiàn)改善[23],同時(shí)老年患者最嚴(yán)重的食管手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥是肺部問題[24],本文通過13篇文獻(xiàn):1篇中文12篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出年齡≥60(歲)、長期吸煙史、糖尿病、基礎(chǔ)疾病、慢性阻塞性肺疾病、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)吻合方式、通氣方式8個(gè)因素影響著食管癌患者術(shù)后的感染情況,為臨床醫(yī)護(hù)人員提供理論依據(jù),減少術(shù)后感染的發(fā)生。
(1)本研究納入的英文文獻(xiàn)數(shù)量少,質(zhì)量差,可能存在語言偏倚;(2)文獻(xiàn)質(zhì)量水平不平均;(3)檢索詞不全面可能導(dǎo)致檢索不全。本研究以外的相關(guān)危險(xiǎn)因素還需長期臨床觀察、高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的探討。