基于FMEA 模式護理在嚴重創(chuàng)傷患者急救中的應(yīng)用效果

宋 欣 何乾峰 張毳毳 吳奕萱 焦大脈 高艷玲

▲空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西西安 710038

從現(xiàn)有的創(chuàng)傷救治相關(guān)報道研究來看，創(chuàng)傷性外傷致死是目前急救診治中最主要的死亡成因，遭遇嚴重創(chuàng)傷的患者其病情往往較為兇險，且合并其他基礎(chǔ)疾病或感染，致殘率和致死率均極高[1-3]。院前急救是指在急診科對于需要各種術(shù)前緊急救助的患者進行一種具有高風(fēng)險性、突發(fā)性的措施，急救完成的速度和質(zhì)量關(guān)乎患者的生命安全[4-5]。因此，為應(yīng)對創(chuàng)傷急救中可能出現(xiàn)的各類意外狀況，提升救治速度和效率，爭取在最短時間內(nèi)作出病情評估和支持治療，臨床實踐中對急救管理模式和轉(zhuǎn)接模式的改進及提升急救效果均具有重要意義。失效模式和效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）模式是管理學(xué)科中較為先進的管理優(yōu)化工具，其能夠借助管理學(xué)中的分析處理對急救實踐中出現(xiàn)的問題和潛在風(fēng)險進行有效的更新優(yōu)化，對于臨床醫(yī)療實踐的改善具有極大潛力[6-7]。本研究結(jié)合FMEA 工具對創(chuàng)傷研究，旨在基于FMEA 模式護理在嚴重創(chuàng)傷患者急救中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017 年10 月至2020 年10 月收治的122 例接受院前急救的嚴重創(chuàng)傷性患者作為研究對象，納入標準：①符合嚴重創(chuàng)傷的救治診療標準[8]；②經(jīng)救治前分診為外科或內(nèi)科患者。排除標準：①患者于就診前已確認腦死亡；②合并存在其他嚴重感染或其他基礎(chǔ)疾病。本研究具體方案和內(nèi)容均于醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會注冊并審核通過，患者及其家屬均對研究內(nèi)容知情并簽署同意文書參與研究。以隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組61 例，觀察組中男41 例，女20 例；年齡15～55 歲，平均（25.38±7.76）歲；其中心腦血管意外11 例，交通事故38 例，其他外傷12 例。對照組中男46 例，女15 例；年齡16～61 歲，平均（25.21±7.21）歲；其中心腦血管意外10 例，交通事故35 例，其他外傷16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者按照院內(nèi)急救診療標準和規(guī)程進行常規(guī)急救護理，對于嚴重創(chuàng)傷性患者及時判斷外傷情況，根據(jù)患者情況提供院前急救，以常規(guī)分科就診程序進行分診，在相關(guān)科室應(yīng)答后及時搶救患者，急救進行時根據(jù)患者生命體征情況給予必要的支持治療。

觀察組在常規(guī)院前護理的基礎(chǔ)上，結(jié)合FMEA 工具對現(xiàn)有急救護理程序進行分析，同時于院內(nèi)成立FMEA 急救專項研究小組，于研究開始前對組內(nèi)急救醫(yī)護人員展開FMEA 模式專項培訓(xùn)，根據(jù)現(xiàn)有急救診療方案結(jié)合院內(nèi)問題，由項目小組針對已有護理方案進行FMEA 分析。以事先風(fēng)險指數(shù)（risk priority number，RPN）評價工具[9]對現(xiàn)有護理方案中可能出現(xiàn)的失效情況與模式進行前瞻性分析，根據(jù)RPN 計數(shù)情況客觀總結(jié)和歸納，對于RPN 計數(shù)高于125 的失效情況及時予以預(yù)案報備和針對調(diào)整。見表1。

表1 嚴重創(chuàng)傷患者潛在失效模式

從分析結(jié)果得出嚴重創(chuàng)傷性患者急救期中可能出現(xiàn)的4 類失效模式（包含患者急救時間過長、患者休克、患者恐懼焦慮不能配合救治或者急于救治、患者活動性出血），根據(jù)上述失效模式出現(xiàn)的原因和具體情況對現(xiàn)有護理干預(yù)方案作出結(jié)構(gòu)性調(diào)整：①急救實踐協(xié)調(diào)。利用專業(yè)接診系統(tǒng)，于出診前準確記錄急救位置、人數(shù)、患者受傷情況等信息，并快速將信息轉(zhuǎn)接急診人員立即出車前往急救現(xiàn)場，同時通知相關(guān)科室做好接診準備，確認并準備救治藥品和設(shè)備情況。②急救程序規(guī)范。結(jié)合培訓(xùn)要求，與救治時對患者及其家家屬調(diào)查患者病史或用藥史，根據(jù)患者受傷狀況分級，逐步分析患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)，利用車載設(shè)備測量記錄患者的生命體征情況。③活動性出血防護。搶救前根據(jù)患者具體傷情設(shè)計合適的搶救體位，配合靜脈通道的快速建立，以及時進行相應(yīng)的支持治療，囑咐患者盡量避免不必要的活動，并結(jié)合采用正確的止血措施減小出血發(fā)生。④心理疏導(dǎo)培訓(xùn)。救治過程中如患者意識狀態(tài)清醒，極易出現(xiàn)恐懼、焦慮或是其他不良心理。急救護理人員應(yīng)結(jié)合FMEA 前期培訓(xùn)內(nèi)容，保持良好穩(wěn)定的心理素質(zhì)，協(xié)助醫(yī)師迅速處理傷情，并于患者及其家屬保持必要的交流和解釋，以良好的態(tài)度和舒緩的話術(shù)緩和患者及其家屬的緊張情緒，以積極配合急救工作的開展。

1.3 觀察指標

從以下指標進行比較評價：①急救反應(yīng)時間。監(jiān)測研究期間嚴重創(chuàng)傷患者在整個救治過程當中的急診室停留時間、救治前檢查時間、急診至手術(shù)間隔的術(shù)前等待時間和入院至搶救間隔時間作為急救反應(yīng)時間指標，比較兩組急救程序反應(yīng)時間。②搶救成功率情況。收集比較兩組搶救成功情況，同時統(tǒng)計搶救后致殘或死亡的患者，計算組內(nèi)急救搶救成功率。③并發(fā)癥發(fā)生情況。收集比較兩組出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)感染、腸動力障礙及輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救反應(yīng)時間比較

觀察組急診室停留時間、救治前檢查時間、術(shù)前等待時間和入院至搶救間隔時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組急救反應(yīng)時間比較（min，）

表2 兩組急救反應(yīng)時間比較（min，）

2.2 兩組搶救成功率比較

觀察組搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組搶救成功率比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

嚴重創(chuàng)傷患者往往有較為緊急的救治需求，由于嚴重的外部創(chuàng)傷存在，患者的病情仍存在不斷發(fā)展的可能，對于合并存在多重復(fù)合外傷的創(chuàng)傷患者，需要盡快進行救治護理干預(yù)[10]。而在嚴重創(chuàng)傷患者的救治實踐中，救治時間的長短與創(chuàng)傷患者的救治成功率和患者的預(yù)后情況存在高度相關(guān)性，越快的急救程序響應(yīng)和越周全的急救護理能夠顯著提升創(chuàng)傷患者的救治成功率，并降低患者因急救而帶來的各類不良反應(yīng)，由此，提升創(chuàng)傷患者的急救效率和護理質(zhì)量對患者的救治和恢復(fù)具有重要意義，以此為思路和出發(fā)點提升醫(yī)療救治水平也是可行的探索路徑[11-12]。

但在臨床實踐中來看，嚴重創(chuàng)傷患者的救治實踐往往存在一些顯著的問題，如因急救響應(yīng)的調(diào)度程序過于繁雜導(dǎo)致急救速度的延緩，還有因救治人員專業(yè)素養(yǎng)的缺乏導(dǎo)致救治實踐中給患者帶來二次損害，從而引發(fā)患者的出血或休克，諸如此類的問題均是創(chuàng)傷患者救治實踐中存在的潛在失效狀況，而救治環(huán)節(jié)的規(guī)范與潛在失效問題的預(yù)先分析則能有效規(guī)避這些問題的出現(xiàn)，從而有效提升創(chuàng)傷患者的救治效率與救治質(zhì)量[13-15]。FMEA 模式是目前美國學(xué)界及醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)聯(lián)合會通過急救實踐研究及循證醫(yī)學(xué)檢驗，在醫(yī)療管理實踐與教學(xué)中所推廣應(yīng)用的一項獨特的風(fēng)險評估模式[16-18]，其能夠針對性地對醫(yī)療實踐中可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險事件進行預(yù)先評估和分析，從而借助于方案的優(yōu)化與流程的配合提高醫(yī)療實踐中各個程序的總體銜接效率[19-21]。救治程序的調(diào)度混亂和救治流程的漏誤往往是影響救治速度的重要因素，只有將良好規(guī)范的救治培訓(xùn)、完整有效的救治流程以及完備的突發(fā)預(yù)案相結(jié)合，才能有效提升急救護理的速度與效果[22-25]。

本研究的結(jié)果顯示，基于FMEA 模式設(shè)計的急救護理干預(yù)流程在實踐應(yīng)用中顯著降低了醫(yī)院的急診反應(yīng)時間，在FMEA 模式設(shè)計的急救護理方案中患者的急診室停留時間、救治前檢查時間、術(shù)前等待時間和入院至搶救間隔時間均顯著下降，患者的急救救治成功率顯著升高，同時因急診所帶來的并發(fā)癥發(fā)生情況也顯著更少，提示FMEA 模式設(shè)計的急救護理流程具有更加優(yōu)秀的應(yīng)用價值，能夠有效提升急診護理的救治質(zhì)量，在根本上預(yù)防和解決嚴重創(chuàng)傷患者救治中存在的隱患。

綜上所述，效果分析模式設(shè)計的急救護理方案對于嚴重創(chuàng)傷患者具有良好的臨床應(yīng)用價值，其能夠有效提升醫(yī)院的急救反應(yīng)速度、提高搶救成功率，且能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在今后的臨床實踐中應(yīng)結(jié)合各類救治實踐中存在的問題和可能進行針對性分析，以切實提升急救實踐工作的效果。