中醫(yī)藥輔助治療后循環(huán)缺血性眩暈有效性及安全性的meta 分析

孟維閃 蘭 瑞 王保奇

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450000

后循環(huán)由椎基底動脈、大腦后動脈組成，主要供血給腦干、丘腦、部分顳葉等，后循環(huán)缺血指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，占缺血性腦卒中的20%，目前仍是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的重要原因之一。眩暈是后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)，占患者的60%左右。后循環(huán)缺血性眩暈（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）病程長、易反復(fù)，眩暈初期往往容易被人忽視，從而引發(fā)嚴(yán)重后果，所以應(yīng)早重視，早治療，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[1-3]。

PCIV 最常見的血管病理表現(xiàn)為動脈粥樣硬化，多項研究表明，動脈粥樣硬化和血液黏度的增加可導(dǎo)致后循環(huán)管腔狹窄和血管痙攣，從而使血流速度減慢，對應(yīng)的供血區(qū)域缺血，引起眩暈為主的一系列癥狀[4-5]。對于PCIV 的治療，西醫(yī)一般是以擴(kuò)張血管、改善供血為主，中醫(yī)具有多途徑、多靶點治療的優(yōu)勢，應(yīng)發(fā)掘具有中醫(yī)特色的治療方案，為PCIV 的防治提供更可靠的循證依據(jù)[6]。因此，本研究納入近5 年的隨機(jī)對照研究，旨在為中醫(yī)藥輔助治療PCIV 提供更為細(xì)致的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對照試驗。②研究對象：符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[3]和《眩暈診治多學(xué)科專家共識》[7]中后循環(huán)缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時具備眩暈的臨床癥狀。③干預(yù)措施：對照組給予西藥治療，試驗組給予中藥湯劑或中成藥治療；或?qū)φ战M給予西藥治療，試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑或中成藥治療。④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效即臨床總有效率，療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]；左椎動脈流速；右椎動脈流速；基底動脈流速；血漿黏度；頭暈障礙量表評分。納入研究中至少有其中的1 項結(jié)局指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)局評價指標(biāo)不一致。

1.3 檢索方法

中文檢索詞“后循環(huán)缺血性眩暈”，英文檢索詞“posterior circulation ischemic vertigo、randomized controlled”，檢索的中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫有CNKI、萬方、VIP、SinoMed，英文數(shù)據(jù)庫包括Embase、PubMed。檢索時限為2015 年1 月至2021 年1 月。

1.4 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2 位參與研究的人員按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，比對篩選結(jié)果，如有分歧則由第3 位人員討論是否將其納入。2 名人員進(jìn)行資料提取，包括患者基本信息、干預(yù)措施等，采用Cochrane 評分手冊Handbook 5.1 的偏倚風(fēng)險評估工具以及改良Jadad 量表對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量資料用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，計數(shù)資料用相對危險度（relative risk，RR）表示，兩者均以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。用I2值檢驗研究之間異質(zhì)性，若I2＜50%且P ＞0.1 認(rèn)為異質(zhì)性較低，故采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%或P ≤0.1 則認(rèn)為異質(zhì)性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時查找異質(zhì)性原因。若文獻(xiàn)數(shù)量＞10 篇，行漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

經(jīng)檢索獲取到的相關(guān)文獻(xiàn)有1171 篇，進(jìn)行篩選后最終納入15 項[9-23]研究，具體篩選步驟見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

共納入15 篇[9-23]文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)試驗組和對照組基線描述均具有可比性。各項結(jié)局指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)一致。文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的15 項[9-23]研究均為隨機(jī)對照試驗，其中9 項[11，13-19，23]研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，1 篇[10]采用Doll’s臨床病例隨機(jī)分組。文獻(xiàn)質(zhì)量總體較高，經(jīng)過Jadad量表評分后得出，10 項[10-11，13-19，23]為高質(zhì)量研究，偏倚風(fēng)險評價見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險評價圖

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效 共15 篇[9-23]文獻(xiàn)，2532 例患者，其中試驗組1332 例，對照組1200 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示異質(zhì)性較?。↖2=13%，P=0.31），故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.25，95%CI：1.19～1.31，Z=9.33，P ＜0.000 01）。見圖3。

圖3 臨床療效的meta 分析

2.4.2 左椎動脈流速 共10 篇[10-15，17-18，22-23]文獻(xiàn)，958 例患者，異質(zhì)性檢驗顯示異質(zhì)性較大（I2=79%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示試驗組左椎動脈流速快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=4.48，95%CI：2.92～6.05，Z=5.61，P ＜0.000 01）。見圖4。

圖4 左椎動脈流速的meta 分析

2.4.3 右椎動脈流速 共10 篇[10-15，17-18，22-23]文獻(xiàn)，958 例患者，異質(zhì)性檢驗顯示異質(zhì)性較大（I2=76%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示試驗組右椎動脈流速快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=4.30，95%CI：2.82～5.79，Z=5.68，P ＜0.000 01）。見圖5。2.4.4 基底動脈流速 共11 篇[10-18，22-23]文獻(xiàn)，950 例患者異質(zhì)性檢驗顯示存在異質(zhì)性（I2=60%），為查找異質(zhì)性來源，進(jìn)行敏感性分析，提示異質(zhì)性來源于葛晶等[13]2019 一文，可能與中藥湯劑的組成有關(guān)。去掉后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗顯示各項研究異質(zhì)性較?。↖2=19%，P=0.27），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示試驗組基底動脈流速快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=5.29，95%CI：4.56～6.01，Z=14.32，P ＜0.000 01）。見圖6。

圖5 右椎動脈流速的meta 分析

圖6 基底動脈流速的meta 分析

2.4.5 頭暈障礙量表評分 共4 篇[13，16，22-23]文獻(xiàn)，318 例患者異質(zhì)性檢驗顯示存在異質(zhì)性（I2=86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果試驗組頭暈障礙量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-6.09，95%CI：-8.26～-3.91，Z=5.49，P ＜0.000 01）。見圖7。

圖7 頭暈障礙量表評分的meta 分析

2.5 安全性分析

共7 篇[10，12，14-15，18，22-23]文獻(xiàn)對不良反應(yīng)進(jìn)行了報道，均未產(chǎn)生不良反應(yīng)，提示中醫(yī)藥輔助治療PCIV 具有較好的安全性。

3 討論

PCIV 屬于中醫(yī)“眩暈病”的范疇，常見于腦病、耳鼻喉等臨床學(xué)科，中醫(yī)多從“風(fēng)、火、痰、虛、瘀”5 個方面論述，治法多從息風(fēng)、瀉火、化痰、補(bǔ)益、祛瘀著手。目前不論是肝陽上亢型[24]、痰濁中阻型[25]或氣虛血瘀型[26]的PCIV，中醫(yī)藥治療均具有良好的療效。研究表明[4-5]，血液黏度的增加可導(dǎo)致后循環(huán)管腔狹窄和血管痙攣，從而使血流速度減慢，對應(yīng)的供血區(qū)域缺血，引起眩暈等不適，故從椎基底動脈流速、血漿黏度、眩暈評分可全面評價中醫(yī)藥輔助治療的效果。

本研究局限性：①納入文獻(xiàn)中僅有7 篇[10，12，14-15，18，22-23]文獻(xiàn)對不良反應(yīng)進(jìn)行了詳細(xì)的報道，安全性有待進(jìn)一步考量。②在結(jié)局指標(biāo)的匯總分析時最終未將中成藥和中藥湯劑分開進(jìn)行亞組分析，原因是嘗試過亞組分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果變化不顯著，故放棄亞組分析。未來研究應(yīng)繼續(xù)開展高質(zhì)量的臨床試驗，同時可以將中醫(yī)藥治療細(xì)分化，如中成藥、中藥湯劑等分別予以概述。綜上所述，中醫(yī)藥能明顯提高PCIV 患者的臨床療效，降低血液黏稠度，加快椎基底動脈血流速度，改善頭暈癥狀和預(yù)后，提高生活質(zhì)量。