基于ADL能力訓(xùn)練方案對(duì)老年維持性血液透析患者自理能力及并發(fā)癥的影響

張蓮荷 李秀梅 周巧玲

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科血透室，甘肅蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，甘肅蘭州 730020

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是尿毒癥患者最重要的治療措施，對(duì)控制疾病發(fā)展、提高生存質(zhì)量有重要意義[1]。老年MHD 患者免疫功能低下，對(duì)疾病及血液透析知識(shí)認(rèn)知不足，長(zhǎng)時(shí)間透析治療會(huì)加重患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其依從性下降，生活自理能力隨之下降[2-3]。相關(guān)研究指出，血液透析患者自我護(hù)理能力越低，病死率越高[4]。由于老年人的生理、心理特點(diǎn)比較特殊，其病情復(fù)雜多變，在透析中易引發(fā)高血壓等多種并發(fā)癥，影響預(yù)后效果。日常生活能力（daily life ability，ADL）指?jìng)€(gè)體能獨(dú)立生活所需要的基本能力，據(jù)此展開(kāi)全面、細(xì)致的訓(xùn)練干預(yù)，旨在提高患者生活自理能力及生存質(zhì)量，該方式已在腦卒中等疾病廣泛應(yīng)用，且取得良好效果[5]。鑒于此，本研究就ADL 能力訓(xùn)練干預(yù)方案在老年MHD 患者的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的64 例老年MHD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③精神良好、交流無(wú)障礙；④透析時(shí)間≥3 個(gè)月；⑤對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血病史者；②合并尿毒癥腦病者；③急性腎衰竭者；④惡性腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組 （32 例） 和觀察組（32 例）。對(duì)照組中，男22 例，女10 例；年齡61～79歲，平均（67.32±4.28）歲；病程2～6年，平均（4.37±1.05）年；文化水平：小學(xué)及以下4 例，初中及高中19 例，?？萍氨究? 例，本科以上2 例。觀察組中，男21 例，女11 例；年齡61～78 歲，平均（67.21±4.19）歲；病程2～6年，平均（4.45±1.09）年；文化水平：小學(xué)及以下5例，初中及高中17 例，?？萍氨究? 例，本科以上2 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，發(fā)放MHD 知識(shí)手冊(cè)，于床旁講解MHD 知識(shí)、血液透析原理及規(guī)律性血液透析重要性，耐心解答患者疑問(wèn)，宣教時(shí)間10 min/次，2～3 次/周，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，戒煙、戒酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查。在此基礎(chǔ)上觀察組實(shí)施ADL 能力訓(xùn)練干預(yù)方案，具體措施如下。①環(huán)境干預(yù)：保證訓(xùn)練室寬敞明亮，溫濕度適宜，有輔助及安全設(shè)施，患者訓(xùn)練時(shí)播放輕松舒緩音樂(lè)。②心理干預(yù)：由護(hù)理人員利用微信平臺(tái)發(fā)送如何調(diào)節(jié)情緒的文章，叮囑患者及家屬觀看。透析前耐心講解透析知識(shí)、透析流程及注意事項(xiàng)，緩解其不安心理，對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒做好疏導(dǎo)、合理宣泄。③飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定合理膳食計(jì)劃，按照35 kcal/（kg·d）能量、1.2 g/（kg·d）優(yōu)質(zhì)蛋白制定每日飲食計(jì)劃，講解常用食物的營(yíng)養(yǎng)含量，告知患者需嚴(yán)格控制鈉鹽（4～6 g/d）、鉀（2～3 g）的攝入量，以防因飲食不當(dāng)造成心率失常、低血糖。④透析護(hù)理：透析時(shí)需調(diào)節(jié)脫水量及速度，按照先小后大、先慢后快原則，以免發(fā)生心率加快。血液透析開(kāi)始時(shí)引血血流量以60～80 ml/min 的速度，根據(jù)患者耐受逐漸增加血流量，但不宜超過(guò)250 ml/min，超濾速度不宜超過(guò)800 ml/h。透析時(shí)每15 min 巡視患者1 次，一旦患者出冷汗、面色蒼白（低血壓征兆），立即采取相應(yīng)措施，以防發(fā)生低血壓。⑤肌力訓(xùn)練：第1～3 周患者取坐位，根據(jù)其手臂力量選擇啞鈴重量，指導(dǎo)其雙手抬舉啞鈴屈肘至腹部、舉高至胸前，如此反復(fù)，3～5 次為1 組，5 組/d，4 周后根據(jù)患者訓(xùn)練情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，由最大重復(fù)量的40%增加至60%。第1～3 周待患者使用助行器輔助工具站穩(wěn)后向前慢走3 m，并轉(zhuǎn)身走回椅子坐下，靠在椅背上，休息2 min，3 次為1組，4 組/d，訓(xùn)練中家屬陪伴以防跌倒，4 周后步行距離調(diào)整為6 m。若患者出現(xiàn)明顯胸悶、心絞痛，立即停止訓(xùn)練。⑥日常護(hù)理：第1～4 周由護(hù)理人員親身示范洗臉、進(jìn)食，利用工具示范穿脫衣褲，協(xié)助患者洗臉、進(jìn)食、穿脫衣褲訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬護(hù)理技巧。第5～8 周由護(hù)理人員指導(dǎo)患者根據(jù)示范自行進(jìn)食、洗臉、穿脫衣褲，指出需改進(jìn)地方，直至患者完全能獨(dú)立進(jìn)食、洗臉、穿脫衣褲，部分協(xié)助如廁。第9～10 周患者可獨(dú)立如廁，協(xié)助進(jìn)行平地行走100 m、上下樓梯2 層訓(xùn)練，30 min/次，3 次/d。第11～12 周在前訓(xùn)練基礎(chǔ)可獨(dú)立平地行走，利用手杖輔助工具上下樓梯，45 min/次，3～5 次/d。⑦效果評(píng)價(jià)：基于ADL 評(píng)估量表制定計(jì)劃，實(shí)施干預(yù)，效果評(píng)價(jià)貫穿于自理能力干預(yù)訓(xùn)練措施中，對(duì)患者起到動(dòng)態(tài)管理。實(shí)施前、中、后ADL 評(píng)估建檔，實(shí)施中除幫助患者由易到難、反復(fù)練習(xí)、逐步強(qiáng)化完成日常生活自理技巧外，根據(jù)ADL 評(píng)估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間及項(xiàng)目并分階段、分層次實(shí)施干預(yù)訓(xùn)練以修正計(jì)劃，實(shí)施完善后評(píng)價(jià)效果。兩組均干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的負(fù)面情緒、生活自理能力、護(hù)理滿意度及并發(fā)癥。①負(fù)面情緒：采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]，包括精神性、情感障礙等20 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分，共100 分，重度抑郁＞73分；中度抑郁63～72 分；輕度抑郁53～62 分；正常：＜53分。②生活自理能力：采用Barther 指數(shù)（BI）[8]，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、平地行走等，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高則生活自理能力越強(qiáng)。③護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（Newcastle nursing satisfaction scale，NSNS）[9]，共19 條目，以5 級(jí)評(píng)分（1～5 分），非常滿意（≥77分）、滿意（58～76）、一般滿意（39～57）、不滿意（≤38 分）?？倽M意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥：記錄兩組的低血糖、低血壓、心率失常、脫落發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、BI 評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組的SDS、BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組的SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，BI 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組的SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，BI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、BI 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后SDS、BI 評(píng)分的比較（分，±s）

組別SDS 評(píng)分BI 評(píng)分對(duì)照組（n=32）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=32）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值52.94±3.25 46.37±2.16 9.524 0.000 42.75±1.12 51.56±3.24 14.538 0.000 t 干預(yù)前兩組比較值P 干預(yù)前兩組比較值t 干預(yù)后兩組比較值P 干預(yù)后兩組比較值52.23±3.19 40.54±2.03 17.489 0.000 0.882 0.381 11.126 0.000 42.63±1.08 63.72±4.37 26.503 0.000 0.436 0.664 12.645 0.000

2.2 兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

MHD 患者需長(zhǎng)期治療，故其常伴有抑郁、軀體化不適等癥狀，導(dǎo)致生活不能自理，上下肢肌力下降，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)能力[10-11]。自我護(hù)理能力下降，患者難遵醫(yī)囑血液透析、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，直接對(duì)患者生存質(zhì)量造成不利影響。MHD 患者大多為老年群體，合并糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，身體每況愈下，在透析時(shí)易發(fā)生低血糖等多種并發(fā)癥，不利于病情轉(zhuǎn)歸[12]。常規(guī)護(hù)理僅開(kāi)展健康宣教、定期復(fù)查，護(hù)患聯(lián)系次數(shù)少、時(shí)間較短，護(hù)理效果有限[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的SDS 評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，BI 評(píng)分及護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組 （P＜0.05），提示ADL 能力訓(xùn)練干預(yù)用于老年MHD 患者效果良好。ADL 能力訓(xùn)練干預(yù)以ADL 為核心，對(duì)患者展開(kāi)有針對(duì)性、系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)措施，保證護(hù)理程序有據(jù)可循，提高護(hù)理質(zhì)量。針對(duì)性心理疏導(dǎo)及宣教幫助患者更好的認(rèn)識(shí)自身疾病及血液透析，促使患者積極主動(dòng)配合各項(xiàng)護(hù)理措施及血液透析治療。由于患者不健康飲食，導(dǎo)致病情加重，肌力增加、自理能力的逐步建立，使患者生活自理能力從完全依賴到部分幫助到獨(dú)立，使患者主動(dòng)完成日常生活活動(dòng)，養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣，以防止低血糖等并發(fā)癥，以提高透析耐受性，為患者盡早恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[15-16]。在透析中分析可能引發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，以此為據(jù)展開(kāi)細(xì)致干預(yù)，控制脫水量、血流量及超濾速度，降低低血壓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高透析安全性，改善預(yù)后效果?；颊咦晕夜芾砟芰﹄S年齡增長(zhǎng)明顯下降趨勢(shì)，且上下肢肌力下降是導(dǎo)致日常生活能力下降的直接因素[17-18]。肌力訓(xùn)練采取舉啞鈴、起立行走等方式，增強(qiáng)MHD 患者四肢肌肉力量，提高心肺功能及身體活動(dòng)量，定期展開(kāi)肌力訓(xùn)練能緩解患者疲勞狀態(tài)，減輕心理壓力，緩解負(fù)面情緒，為日常生活訓(xùn)練開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。在肌力訓(xùn)練中根據(jù)患者興趣愛(ài)好增加訓(xùn)練措施，使患者積極參與訓(xùn)練，提高其自信心，在訓(xùn)練中護(hù)患交流密切，利于緩解患者負(fù)面情緒，拉近護(hù)患距離，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。ADL 能力訓(xùn)練干預(yù)建立較為完善的日常生活訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，幫助患者完成各項(xiàng)日常生活所需基礎(chǔ)動(dòng)作，促進(jìn)患者積極參與每日訓(xùn)練，使其主觀意識(shí)及自我行為積極轉(zhuǎn)變，提高生活自理能力，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者家屬生活技能培訓(xùn)，督促患者獨(dú)立生活，以達(dá)到自我管理的目的，進(jìn)而提高患者治療依從性，保證其遵醫(yī)囑自我護(hù)理，有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者盡早恢復(fù)正常生活。ADL 能力訓(xùn)練干預(yù)以ADL 評(píng)估量表為基礎(chǔ)，并貫穿于整個(gè)護(hù)理中，對(duì)患者起到動(dòng)態(tài)管理，再根據(jù)患者耐受情況，逐步強(qiáng)化訓(xùn)練措施，使其完成日常生活自理，在促進(jìn)患者合理營(yíng)養(yǎng)和生活行為等方面有重要意義。本研究通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬教育培訓(xùn)，保證患者在住院期及居家獲得全面監(jiān)督和指導(dǎo)，可有效提高患者的自理能力和獨(dú)立性，進(jìn)而提高患者進(jìn)行訓(xùn)練的參與感及自理能力逐步提升成就感，促使其以積極樂(lè)觀心態(tài)完成各項(xiàng)訓(xùn)練措施。

綜上所述，ADL 能力訓(xùn)練干預(yù)能減輕老年MHD患者的抑郁情緒，提升生活自理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度。