基于INS標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)在兒呼吸科外周靜脈留置針維護(hù)中的應(yīng)用

朱樹貴 鄧玉英 黃翩翩

廣東省珠海市婦幼保健院兒呼吸科，廣東珠海 519000

外周靜脈留置針是兒科最常用的輸液工具，因其能減少反復(fù)穿刺給患兒帶來痛苦、便于臨床及時用藥、減少護(hù)士工作量[1]，現(xiàn)在珠海市婦幼保健院普及率高達(dá)100%。但由于患兒年齡小、活潑好動、輸液依從性差，導(dǎo)致靜脈輸液治療和外周靜脈留置針維護(hù)期存在安全隱患較成人更為凸顯[2]。由美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nursing Society，INS）編制的《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱“INS 標(biāo)準(zhǔn)”）[3]是全球外周靜脈輸液治療的權(quán)威實踐指南，可保證外周靜脈輸液治療的安全和質(zhì)量，提高護(hù)士外周靜脈穿刺成功率及患者舒適度和滿意度。目前INS 標(biāo)準(zhǔn)已由2011 版更新為2016 版，從“護(hù)理”升級到“治療”，也意味著安全靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)重要性已得到進(jìn)一步的重視[4]。本研究分析珠海市婦幼保健院患兒靜脈留置針維護(hù)期出現(xiàn)的常見問題，并實施基于INS標(biāo)準(zhǔn)下制定的干預(yù)措施，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至11月珠海市婦幼保健院收治的688 例有留置外周靜脈留置針的患兒為研究對象，根據(jù)患兒入院時間進(jìn)行分組，將2019年5月至8月入院的患兒分為對照組（342 例），其中男192 例，女150 例；年齡1 個月～13 歲，平均（2.70±2.51）歲；疾病診斷：肺炎308 例，急性支氣管炎14 例，急性上呼吸道感染9例，黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征4 例，單核細(xì)胞增多癥2例，其他5 例。將2019年9月至11月入院的患兒分為觀察組（346 例），其中男203 例，女143 例；年齡1 個月～11 歲，平均（2.39±2.05）歲；疾病診斷：肺炎310 例，急性支氣管炎17 例，急性上呼吸道感染7例，黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征3 例，單核細(xì)胞增多癥3例，其他6 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒留置外周靜脈留置針，且預(yù)計靜脈輸液次數(shù)≥3 次；②患兒父母對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎诨純侯A(yù)計靜脈輸液次數(shù)＜3 次；③中途不配合本研究者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與本研究的所有患兒父母已簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)外周靜脈留置針維護(hù)護(hù)理，管床護(hù)士按照外周靜脈留置操作規(guī)范操作，輸液前后均用BD 公司生產(chǎn)的福徠喜5 ml 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖封管[5]；向患兒家長進(jìn)行靜脈留置針維護(hù)相關(guān)健康宣教。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上分析患兒外周靜脈留置針維護(hù)期常見問題，如留置針回血、滲血、敷料卷邊或松脫、留置針固定不規(guī)范及靜脈炎等，結(jié)合INS標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，具體如下。①加強(qiáng)培訓(xùn)及考核：科室靜療小組成員組織全科護(hù)士進(jìn)行INS 標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）學(xué)習(xí)，并進(jìn)行理論和操作考核，要求考核達(dá)標(biāo)；新護(hù)士、輪科護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士剛?cè)肟茣r，靜療小組成員組織其統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，著重培訓(xùn)沖封管技術(shù)及固定手法，考核達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)入病房操作，以達(dá)到同質(zhì)化操作。②根據(jù)兒童血管生理、解剖知識、患兒自身血管條件及靜脈輸液情況等，通過批判性思維進(jìn)行穿刺部位選擇專業(yè)分析，首選前臂靜脈或者腋窩下的上臂靜脈；此外，對于嬰幼兒還可選擇頭皮靜脈，對尚未學(xué)會走路嬰幼兒可選擇足部靜脈[6]；應(yīng)盡量避免使用手腕內(nèi)側(cè)、下肢靜脈、關(guān)節(jié)等部位。③嚴(yán)格按照A（導(dǎo)管功能評估）-C（沖管）-L（封管）導(dǎo)管維護(hù)三步曲[7]進(jìn)行導(dǎo)管沖封管操作。沖管時采用推一下停一下的脈沖式?jīng)_管方式，通過等滲鹽水不斷形成小漩渦將管腔和血管內(nèi)壁上殘留藥液沖洗干凈。④加強(qiáng)患兒家長健康宣教：采用紙質(zhì)版、宣教欄及管床護(hù)士反復(fù)口頭-示范宣教等多形式宣教方式進(jìn)行靜脈留置針維護(hù)的健康宣教，患兒家長的有效配合與監(jiān)管是保證留置針安全使用重點[8]。⑤靜療小組每月質(zhì)控與總結(jié)：及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄靜脈留置針留置時間；②比較兩組的外周靜脈留置針留置期常見問題（導(dǎo)管回血、滲血、敷貼卷邊或松脫、固定不規(guī)范、靜脈炎）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈留置針留置時間的比較

觀察組的靜脈留置針留置時間為（72.28±12.80）h，長于對照組的（49.36±13.32） h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.710，P＜0.05）。

2.2 兩組靜脈留置針留置期常見問題發(fā)生率的比較

觀察組的靜脈留置針留置期間導(dǎo)管回血、敷料卷邊或松脫、固定不規(guī)范及靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的滲血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組靜脈留置針留置期常見問題發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著臨床用藥和藥物配置、靜脈輸液工具的創(chuàng)新和進(jìn)步，靜脈輸液也在不斷革新，現(xiàn)已不單純是一項護(hù)理操作，還涉及到多層面、多學(xué)科的知識和技能[9]。靜脈輸液治療給患者和護(hù)理人員帶來便利同時，也存在一定的護(hù)理和技術(shù)安全隱患，維護(hù)不到位易出現(xiàn)留置時間比較短、滲血、滑脫等不良情況[10]。兒童因為天性好動、自制力較差、血管較細(xì)、手背肥厚、出汗多及輸液依從性較低下等原因，導(dǎo)致其靜脈留置針維護(hù)難度和留置風(fēng)險較成人更高[11]，需要重點關(guān)注兒童群體的靜脈輸液治療，提高患兒靜脈留置針的維護(hù)質(zhì)量，盡量延長患兒靜脈留置針留置時間，降低患兒靜脈穿刺痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究總結(jié)和分析了患兒外周靜脈留置針維護(hù)期常見問題，具體如下。①患兒留置針回血發(fā)生率較高：分析原因主要。a.護(hù)理人員維護(hù)不到位，未規(guī)范做到正壓封管；b.患兒留針側(cè)肢體過度活動，導(dǎo)致靜脈壓力過大[12]；c.留置針封管夾未按規(guī)定夾閉于前端針口處，或各種原因?qū)е聤A子再松開。②敷料卷邊或松脫、固定不規(guī)范發(fā)生率也較高：分析原因主要。a.因炎熱、患兒哭鬧導(dǎo)致出汗多、頭皮進(jìn)針?gòu)雰哼M(jìn)針部位毛發(fā)剔除范圍不夠大或頭皮油脂分泌過多等，使敷料粘貼不牢固；b.敷料粘貼帶給患兒不舒適感，引起患兒無意識撕除或磨蹭；c.敷貼過大，敷貼支撐面過小或有空隙，導(dǎo)致粘貼不夠貼合皮膚；d.留置針固定時未按規(guī)范操作、帶張力粘貼敷料或粘貼時未塑型等。③滲血、靜脈炎：a.與留置針固定不牢固，導(dǎo)致留置針有一定活動空間而引發(fā)滲血、靜脈炎等問題；b.消毒液未完全待干，患兒皮膚嬌嫩，且屏障作用較弱，受到相關(guān)不良刺激后皮膚易遭致?lián)p傷，且患兒皮膚內(nèi)毛細(xì)血管較多，皮脂腺分泌較旺盛，運(yùn)用透明敷貼實施固定可對汗液蒸發(fā)產(chǎn)生影響[13]，特別是頭皮穿刺前需要剃除毛發(fā)，局部皮膚有毛囊損傷，頭部汗液分泌多，聚集于敷貼下不易排除，易導(dǎo)致皮膚發(fā)紅；c.穿刺側(cè)肢體受力導(dǎo)致留置針針口受到反復(fù)刺激而出現(xiàn)滲血、皮膚發(fā)紅；d.輸注的藥物對血管產(chǎn)生刺激作用。

INS 標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）在循證護(hù)理基礎(chǔ)上，總結(jié)和提取大量臨床研究證據(jù)而形成，是臨床醫(yī)護(hù)人員掌握靜脈輸液相關(guān)知識和技能操作基礎(chǔ)上，運(yùn)用批判性思維和基于循證決策能力，提高循證實踐水平和專業(yè)責(zé)任心，為患者實施最佳照護(hù)[14-15]。該標(biāo)準(zhǔn)首次將兒童、新生兒獨立為專科患者群體，從靜脈輸液治療方案評估到血管通路的裝置選擇、置入及維護(hù)都進(jìn)行詳細(xì)、可操作性規(guī)范制定，為臨床護(hù)理工作者對患兒實施個性化的外周靜脈輸液治療提供依據(jù)[16]。本研究將基于INS標(biāo)準(zhǔn)的針對性護(hù)理干預(yù)用于患兒外周靜脈留置針維護(hù)護(hù)理，首先對全科進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，使其能掌握該項治療操作規(guī)范，保證同質(zhì)化操作，重點加強(qiáng)了沖封管技術(shù)及靜脈留置針固定技術(shù)；其次在靜脈輸液治療中，不管是血管選擇、裝置選擇還是置入和維護(hù)操作，都融入了批判性思維[17]，改變以往機(jī)械性操作方式；最后重點加強(qiáng)家屬健康宣教，讓其從思想上重視患兒靜脈留置針維護(hù)工作，提高其維護(hù)能力，最大程度發(fā)揮家長協(xié)同作用[18]。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的靜脈留置針留置時間長于對照組，導(dǎo)管回血、敷料卷邊或松脫、固定不規(guī)范及靜脈炎的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示基于INS標(biāo)準(zhǔn)的針對性護(hù)理干預(yù)能延長患兒靜脈留置針留置時間，降低導(dǎo)管回血、敷料卷邊或松脫、固定不規(guī)范及靜脈炎的發(fā)生率。因為患兒年齡小，難以制約其行為活動，不可避免導(dǎo)致患兒留置針留置側(cè)肢體活動易過度，引起留置針軟管來回活動而滲血，所以兩組的留置針滲血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故留置針滲血的改善效果不明顯，有待臨床進(jìn)一步探討。

綜上所述，在認(rèn)真總結(jié)和分析患兒外周靜脈留置針維護(hù)期常見問題基礎(chǔ)上，以INS 標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）為干預(yù)指南，制定針對性護(hù)理干預(yù)措施，提高護(hù)理人員的靜脈輸液治療相關(guān)知識和技能操作水平，提高患兒靜脈留置針留置時間，降低導(dǎo)管回血、敷料卷邊或松脫、固定不規(guī)范及靜脈炎發(fā)生率，值得臨床推廣。