早期低熱量營(yíng)養(yǎng)支持在輕型高脂血癥胰腺炎中的應(yīng)用

涂云帆 林佩雯

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，福建廈門 361001

近年來，全球的高脂血癥胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]，與其他類型的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）比較，其嚴(yán)重程度更高，預(yù)后更差[3]。指南建議AP 患者應(yīng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）[4]。目前認(rèn)為急性疾病早期應(yīng)用允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)支持（＜70%目標(biāo)值），3 d 后逐漸增加至正常量[5-6]。德國臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Deutsche-Chinesische Gesellschaft für Medizin，DGEM）推薦非肥胖重癥患者在疾病急性期每日熱量攝入24 kcal/kg，肥胖者每日熱量攝入應(yīng)控制在11～14 kcal/kg[7]，后者僅為前者的45.8%～58.3%。同時(shí)AP 相關(guān)的國內(nèi)外指南未提出具體的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量，特別是HLAP 的患者中，超重、肥胖者居多，這類患者自身能量?jī)?chǔ)備過剩、血脂過高，限制能量給予能否促進(jìn)血脂下降，從而減輕炎癥反應(yīng)缺乏針對(duì)性的研究?；诖耍狙芯刻接懺贖LAP 早期給予低熱量營(yíng)養(yǎng)支持治療輕型HLAP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至11月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科收治的46 例輕型HLAP 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為標(biāo)準(zhǔn)熱量組和低熱量組，每組各23 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：KYH2019-042），患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合指南中HLAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即符合以下3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2 項(xiàng)：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或血清脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍；③CT/MRI 示AP 典型影像學(xué)改變（胰腺水腫或胰周滲出積液），同時(shí)血清三酰甘油（triacylglycerol，TG）≥11.3 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽源性、酒精性及其他原因引起的AP 患者；②合并嚴(yán)重心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病者；③妊娠期女性；④資料不全者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別性別（例，男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）標(biāo)準(zhǔn)熱量組低熱量組χ2/t 值P 值19/4 17/6 0.475 0.721 37.35±5.50 37.04±10.29 0.13 0.901 25.42±4.07 26.48±2.86 1.02 0.315

1.2 方法

兩組患者入院后均根據(jù)AP 診治指南[8]行常規(guī)治療（禁食水+早期營(yíng)養(yǎng)、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、降脂等），并采用相同的營(yíng)養(yǎng)支持途徑：禁食水期間采用100%PN，即通過外周深靜脈輸注10%～20%的葡萄糖（石家莊四藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：2010132007），輸注速度150 ml/h；非禁食水期間按熱量占比采用70%PN+30%EN，EN 采用鼻空腸管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥無錫有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：1112479035），輸注速度25 ml/h。入院后，前3 d 標(biāo)準(zhǔn)熱量組每日給予總熱量24 kcal/kg，低熱量組每日給予總熱量11 kcal/kg，3 d 后兩組患者每日均給予標(biāo)準(zhǔn)熱量24 kcal/kg.

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前及支持3 d 后的療效指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、低血糖發(fā)生情況及預(yù)后指標(biāo)。①療效指標(biāo)包括血清TG、淀粉酶（amylase，AMY）、脂肪酶（lipase，LIP）、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。②胃腸功能恢復(fù)情況包括腹痛腹脹緩解時(shí)間、首次排氣或排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)至5 次/min 時(shí)間，其中腸鳴音確定方法為入院后每隔8 h進(jìn)行腹部聽診器聽診，并記錄腸鳴音次數(shù)。③低血糖是指末梢血糖＜2.8 mmol/L，入院后每隔4 h 檢測(cè)1 次末梢血糖，任意時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血糖＜2.8 mmol/L 視為低血糖發(fā)生。④預(yù)后指標(biāo)包括嚴(yán)重度進(jìn)展情況、病死情況及住院時(shí)間。嚴(yán)重度進(jìn)展情況包括進(jìn)展至中度重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），以指南[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。病死情況是指入院后因病情導(dǎo)致死亡的情況。住院時(shí)間是指從出院到入院的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的TG、AMY、LIP、CRP、IL-6、PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d 后，兩組患者的TG、AMY、LIP、CRP、IL-6 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的PCT 與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d 后，低熱量組患者的TG、CRP、IL-6 低于標(biāo)準(zhǔn)熱量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的AMY、LIP、PCT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者療效指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者療效指標(biāo)的比較（±s）

組別TG（mmol/L）AMY（U/L）LIP（U/L）CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）PCT（mg/L）標(biāo)準(zhǔn)熱量組治療前治療3 d 后t 值P 值低熱量組治療前治療3 d 后t 值P 值21.00±3.21 6.78±1.72 9.05＜0.05 174.05±23.12 55.15±10.21 59.50＜0.05 328.41±58.75 71.30±11.38 16.18＜0.05 65.19±36.45 45.68±30.78 2.38＜0.05 75.29±58.02 52.78±56.24 3.41＜0.05 0.19±0.04 0.13±0.01 0.58＞0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療3 d 后組間比較值P 治療3 d 后組間比較值20.06±15.68 2.27±2.34 11.25＜0.05 0.52＞0.05 2.15＜0.05 165.20±32.59 59.05±11.15 33.01＜0.05 1.25＞0.05 1.32＞0.05 321.58±60.12 72.32±10.98 15.82＜0.05 0.38＞0.05 1.56＞0.05 61.59±42.60 23.01±17.47 3.15＜0.05 1.21＞0.05 10.32＜0.05 73.22±46.72 24.45±24.78 3.92＜0.05 1.29＞0.05 9.85＜0.05 0.17±0.04 0.12±0.01 1.46＞0.05 0.18＞0.05 0.15＞0.05

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況的比較

兩組患者的腹痛腹脹緩解時(shí)間、首次排氣或排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)至5 次/min 時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

組別腹痛腹脹緩解時(shí)間首次排氣或排便時(shí)間腸鳴音恢復(fù)至5 次/min 時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)熱量組低熱量組t 值P 值4.57±2.42 3.83±1.70 1.197＞0.05 4.30±2.01 3.78±1.59 0.975＞0.05 2.70±1.46 2.65±1.27 0.108＞0.05

2.3 兩組患者的低血糖發(fā)生情況

治療期間，兩組患者均未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。

2.4 兩組患者預(yù)后情況的比較

標(biāo)準(zhǔn)熱量組出現(xiàn)疾病進(jìn)展至MSAP 的發(fā)生率（13.04%）與低熱量組（8.70%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.22，P＞0.05）。兩組均無病例進(jìn)展成SAP 或病死情況。低熱量組患者的住院時(shí)間[（8.78±2.49）d]短于標(biāo)準(zhǔn)熱量組[（11.70±3.83）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.059，P＜0.05）。

3 討論

高TG 導(dǎo)致AP 的發(fā)病機(jī)理包含其分解產(chǎn)物游離脂肪酸對(duì)胰腺的毒性作用、胰腺微循環(huán)障礙等[9]。血清TG 水平與HLAP 的嚴(yán)重程度有關(guān)[10]，其降至5.65 mmol/L 以下可延緩病情發(fā)展[11]。所以，快速降低血清TG 水平是治療HLAP 的關(guān)鍵所在[12]。賀承健等[13]的研究結(jié)果顯示HLAP 早期給予低熱量營(yíng)養(yǎng)可使患者的血脂呈逐步降低趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，低熱量組患者的TG、CRP、IL-6 低于標(biāo)準(zhǔn)熱量組，住院時(shí)間短于標(biāo)準(zhǔn)熱量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因考慮如下：短期饑餓時(shí)，糖原耗盡，脂肪作為能量?jī)?chǔ)存物質(zhì)被動(dòng)員分解產(chǎn)生能量[14]。限制機(jī)體能量攝入可以較快啟動(dòng)脂質(zhì)代謝，降低血清TG 的水平，從而促進(jìn)炎癥控制[15]。CRP 作為急性時(shí)相蛋白，其水平反映胰腺細(xì)胞損傷程度。IL-6 是一種具有促炎作用的細(xì)胞因子，其水平在炎癥發(fā)作時(shí)明顯升高，炎癥控制后會(huì)迅速下降[13]，故CRP、IL-6 水平變化一定程度地反映AP 炎癥情況變化。在血TG 下降、胰腺炎癥控制的情況下，CRP、IL-6 也隨之下降，最終促進(jìn)了HLAP 患者的康復(fù)。

PCT 是一種次級(jí)炎癥因子，其變化對(duì)AP 病情的判斷有重要意義[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療3 d 后的PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因考慮如下：PCT 是反應(yīng)AP 是否合并全身感染的重要指標(biāo)[17]，但輕型HLAP 一般為無菌性炎癥，早期通常不合并感染，所以此時(shí)PCT 的升高程度及變化程度可能并不大。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療3 d 后的AMP、LIP 的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其原因考慮如下：AMY 或LIP 升高3 倍以上時(shí)，需考慮AP，但其活性高低與病情嚴(yán)重程度無關(guān)[8]。本研究中，僅有17.40%（8/46）的患者AMY 超過正常值3倍，其可能原因?yàn)镠LAP 患者的血漿中存在抑制AMY 的活性因子[18]，所以在相對(duì)低濃度的AMY、LIP 的情況下，其濃度變化的程度也相對(duì)較小。因此，低熱量營(yíng)養(yǎng)支持的療效并不能體現(xiàn)在AMY、LIP 的變化上。

目前國際上對(duì)于AP 患者早期開放EN 以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)已達(dá)成共識(shí)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的腹痛腹脹緩解時(shí)間、首次排氣或排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)至5 次/min 時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因考慮如下：本研究中EN 中的熱量只占總熱量的30%，兩組實(shí)際熱量差別僅為3.9 kcal/kg。因此，小差別的EN 熱量營(yíng)養(yǎng)支持不對(duì)胃腸功能恢復(fù)引起明顯影響。在本研究中，兩組患者均未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。一是由于AP 中的全身應(yīng)激反應(yīng)及胰島功能受損引起高血糖；二是由于HLAP 患者通常合并超重、肥胖，這類患者自身能量?jī)?chǔ)備充足，對(duì)外源性的能量需求較低，所以短期低熱量支持一般不會(huì)引起低血糖的情況。

綜上所述，對(duì)輕型HLAP 患者，早期給予低熱量營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)血清TG 下降，改善炎癥情況，縮短住院時(shí)間，同時(shí)不影響胃腸功能恢復(fù)及增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，該研究結(jié)果為HLAP 患者的營(yíng)養(yǎng)方案選擇提供一定的參考。但是，本研究為小樣本量研究，所以未觀察到不同營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)輕型HLAP 進(jìn)展成MSAP/SAP 的發(fā)生率及病死率有差別，對(duì)于低熱量營(yíng)養(yǎng)支持的近遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究支持。