兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療著色芽生菌病1例

楊小娟，王燕清，陳圓圓，鄧寧寧，孟祥慧

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

著色芽生菌病是一種由暗色孢科真菌引起的累及皮膚以及皮下組織的慢性感染性肉芽腫性皮膚疾病。本病多是由外傷后真菌孢子植入皮膚引起，病原菌復(fù)雜，包括疣狀瓶霉、裴氏著色菌、卡氏枝孢霉等，病程進(jìn)展較緩慢，有逐漸演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌可能，臨床易誤診。

1 臨床病例

患者，中年女性，30余年前無(wú)明顯誘因額部出現(xiàn)紅豆大小的疣狀物，伴刺痛，搔抓后破潰，疼痛加重，外用藥膏后效果不佳，皮損逐漸擴(kuò)大，于是就診當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，予以皮膚病理檢查考慮皮炎，對(duì)癥予以口服及外用藥物治療，效果欠佳。3年前就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，予以皮膚活檢及培養(yǎng)，并請(qǐng)外院會(huì)診后，診斷為“真菌病”，予以伊曲康，草酸二胺，并加用清熱暗瘡?fù)杓胞}酸特比萘芬片治療。1年余前，自行于中醫(yī)院治療，停用伊曲康唑及鹽酸特比萘芬片，予以中藥治療后，出現(xiàn)面部皮疹明顯腫脹，予以蒲地藍(lán)、撲爾敏，腫脹消退，后自行服用鹽酸特比萘芬片。10余天后再次出現(xiàn)面部腫脹，停用鹽酸特比萘芬，予以氟康唑、克林霉素靜脈注射，自訴皮損顏色變黑，變干燥，再次中藥治療1月后皮損顏色恢復(fù)。因面部腫脹持續(xù)未消退，考慮腎臟原因，自行口服復(fù)腎寧膠囊等，效果不佳，后自行應(yīng)用氯雷他定片等抗過(guò)敏藥物治療，皮損無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂多次于上級(jí)醫(yī)院就診完善相關(guān)檢查后，確診為“著色芽生菌病”，予以伊曲康唑聯(lián)合兩性霉素B抗真菌治療以及護(hù)肝、補(bǔ)鉀，定期檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、及離子后，患者皮損明顯恢復(fù)，腫脹明顯消退(見圖1～4)?；颊邽檫M(jìn)一步維持治療入院。體格檢查：神志清，精神一般，各系統(tǒng)檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化常規(guī)提示：肌酐92.5 μmol/L，尿酸368 μmol/L，鉀3.30 mmol/L。皮膚科查體：雙面顏面部、額部大片突出皮膚平面的疣狀增生物，表面粗糙，色素分布不均，伴明顯腫脹。真菌鏡檢：真菌陽(yáng)性，硬殼小體。皮膚組織病理：表皮增生，真皮淺中層灶狀淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域有多核巨細(xì)胞，可見硬殼細(xì)胞?；颊咴谖以鹤≡浩陂g出現(xiàn)惡心嘔吐等不適，復(fù)查生化常規(guī)提示：肌酐172.1 μmol/L，尿酸425 μmol/L，磷1.47 mmol/L，鉀2.47 mmol/L。予以15%氯化鉀注射液0.7 g靜點(diǎn)，患者出現(xiàn)疼痛難忍遂以枸櫞酸鉀口服升鉀?；颊呱Ｒ?guī)多次提示肌酐尿酸升高，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后予以糾正離子紊亂，護(hù)腎、保肝治療以及間斷停用兩性霉素B和伊曲康唑后患者癥狀逐漸緩解。

圖1 治療前側(cè)面觀

2 討論

著色芽生菌病是一種由暗色孢科真菌引起的慢性感染性皮膚病，主要是通過(guò)外傷的皮膚，孢子植入后引起，常經(jīng)久不愈，伴致畸風(fēng)險(xiǎn)，重者可危及生命。世界各地均有散發(fā)，熱帶、亞熱帶農(nóng)村人群中更為多見[1]。著色芽生菌病在我國(guó)覆蓋面比較廣，患病人群主要集中在山東省、河北省和廣東省[2]。引起該病真菌菌類較多，在所有綜述描述中卡氏支孢霉和裴氏著色真菌這兩種最為多見[3]，其次是緊密著色真菌、甄氏外瓶霉等。多數(shù)損害起源于皮膚破損處，呈紅斑樣小丘疹、小結(jié)節(jié)或呈尋常疣狀損害。隨著病程進(jìn)展，后期病損可逐漸擴(kuò)大融合成腫瘤樣、瘢痕樣或斑塊狀的皮損[4-5]，中央部分可愈合，而邊緣卻不斷擴(kuò)展，其上增厚呈暗紅或灰黑色，可發(fā)生脫屑或呈菜花狀。有時(shí)可因外傷而破潰，并繼發(fā)感染而發(fā)生淋巴管炎，同時(shí)也可能由于不斷刺激演變成鱗狀細(xì)胞癌。著色芽生菌病診斷是基于臨床特征和真菌的證明，真菌證明包括真菌直接鏡檢、病理活組織檢查以及真菌培養(yǎng)。硬殼小體被認(rèn)為是診斷著色芽生菌病的主要證據(jù)[5]，由于各地區(qū)發(fā)展差異，各個(gè)地方醫(yī)院設(shè)備以及儀器的缺失，診斷該病還是存在一定的困難，且誤診率較高。致病菌的多種多樣、發(fā)病部位以及臨床特點(diǎn)等個(gè)體差異，臨床上并沒(méi)有確定的統(tǒng)一的治療方法，其中包括外科手術(shù)治療、物理療法、化學(xué)療法以及幾種療法聯(lián)合治療[6]。本病例使用兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治療，效果明顯，隨訪中。兩性霉素B為臨床上治療深部真菌感染的抗生素，其主要作用機(jī)制是與真菌細(xì)胞膜上的物質(zhì)結(jié)合從而增加細(xì)胞膜的通透性[7]，抑制真菌所需生長(zhǎng)物質(zhì)，達(dá)到治療目的，但其具有明顯的腎毒性和其他有關(guān)不良反應(yīng)，限制了在臨床上的應(yīng)用，目前有關(guān)兩性霉素B治療著色芽生菌病的病例報(bào)道較少。著色芽生菌病的患者應(yīng)用抗真菌藥物治療時(shí)，很可能會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。本例在治療期間，出現(xiàn)惡心嘔吐、低血鉀等電解質(zhì)紊亂以及肝腎功能受損表現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注患者臨床癥狀，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，定期檢測(cè)離子、肝腎功能、心電圖。低血鉀、低血鎂及時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，可通過(guò)靜脈也可口服，補(bǔ)鉀時(shí)要監(jiān)測(cè)患者的尿量。肝腎功能異常時(shí)，予以保肝護(hù)腎藥物，癥狀逐漸加重時(shí)需停藥觀察。長(zhǎng)期輸注兩性霉素B引起靜脈炎時(shí)，操作一定規(guī)范保證無(wú)污染，必要時(shí)可留置PICC導(dǎo)管，做好定期消毒[8]。著色芽生菌病患者病史一般都數(shù)年或數(shù)十年，患者往往都有多次多家醫(yī)院就診史，治療周期較長(zhǎng)，心理和精神壓力都較大，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行積極有效的溝通，關(guān)愛關(guān)心患者，使患者保持良好治療狀態(tài)。

圖2 治療前正面觀

圖3 治療后側(cè)面觀

圖4 治療后正面觀