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    家庭參與式護(hù)理模式在NICU應(yīng)用效果的Meta分析

    2021-10-28 11:15:52魯華鵬申良榮
    關(guān)鍵詞:早產(chǎn)兒異質(zhì)性文獻(xiàn)

    田 芳,魯華鵬,楊 靜,申良榮

    (1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 延安 716000;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061)

    早產(chǎn)兒是指胎齡未滿37周、出生體質(zhì)量不足2500的活產(chǎn)新生兒[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告,每年大約有1500萬早產(chǎn)兒出生,中國每年大約有120萬名早產(chǎn)兒出生,并且數(shù)量逐年遞增[2]。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不成熟,疾病發(fā)生率高于足月兒,大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后被送至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal intensive care unit,NICU)進(jìn)行救治。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步,早產(chǎn)兒存活率明顯提高,醫(yī)務(wù)人員也越來越關(guān)注患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。目前國內(nèi)的NICU仍然處于封閉式管理,忽略了家庭的積極作用,導(dǎo)致母嬰分離,限制了父母與嬰兒之間的身體與情感互動。許多研究結(jié)果表明,父母的照護(hù)能力在早產(chǎn)兒生長發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用[3]。家庭參與式護(hù)理(Family Integrated Care,FIC)是一種鼓勵患兒父母在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下共同參與患兒的護(hù)理照顧工作,為患兒創(chuàng)建和諧健康護(hù)理環(huán)境的一種新型護(hù)理模式。在通過專業(yè)教育和培訓(xùn)后,患兒家庭進(jìn)入NICU,參與患兒的各種非醫(yī)療性護(hù)理,可以更好地了解患兒生長情況及各種生理、心理需求,培養(yǎng)母嬰感情[4]?;诖耍狙芯坎捎肕eta分析系統(tǒng)地評價了FIC模式對NICU早產(chǎn)兒生長發(fā)育和父母情緒的影響,為提高早產(chǎn)兒護(hù)理質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料和方法

    1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:臨床隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT);(2)研究對象:胎齡<37周的早產(chǎn)兒;(3)干預(yù)措施:干預(yù)組在早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實行FIC模式,對照組為早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理,無家庭參與;(4)結(jié)局指標(biāo):體質(zhì)量增長率、母乳喂養(yǎng)率、睡眠時間、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、再入院率、母親負(fù)性情緒。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)干預(yù)措施不詳細(xì);(2)結(jié)局指標(biāo)無法提??;(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、個案、綜述、會議論文等。

    1.2 文獻(xiàn)來源和檢索方案檢索建庫以來至2020年9月15日,PubMed、Embase、Wed of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)FIC模式在NICU早產(chǎn)兒應(yīng)用效果的隨機(jī)對照試驗,中文以(“家庭參與式護(hù)理模式”or“家庭參與式護(hù)理”)和(“早產(chǎn)兒”or“新生兒重癥監(jiān)護(hù)室”)為檢索式,英文以:(“infants,premature” or “premature infants” or “infants,preterm” or “preterm infants” or “prematurity,neonatal” or “neonatal prematurity”)and(“family integrated caring” or “family integrated nursing”)and(“randomized controlled trial” or “randomized clinical trial” or “RCT”)為檢索式,采用自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索策略,保證查全率。

    1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取文獻(xiàn)由兩名研究者(田芳,楊靜)按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行篩選,并互相進(jìn)行檢查。當(dāng)遇到分歧時,則由第三名研究者進(jìn)行分析決定是否納入。納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取包括:作者、發(fā)表時間、研究對象胎齡及體質(zhì)量、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由兩名研究者根據(jù)the Cochrane Handbook for systematic review of interventions 5.1.0[5]中提供的偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,評價的內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)分配方案的隱藏、研究對象及干預(yù)者的盲法、結(jié)局評價者的盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報告、其他方面的偏倚來源。每一項評價內(nèi)容三個層次進(jìn)行評價:低風(fēng)險、高風(fēng)險、不清楚。納入研究若完全符合以上七條標(biāo)準(zhǔn),為低度偏倚,質(zhì)量評價為“A”級;若有一條或一條以上為部分滿足,為中度偏倚,質(zhì)量評價為“B”級;若完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn),為高度偏移,質(zhì)量評價為“C”級。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先判斷研究間是否存在異質(zhì)性及異質(zhì)性來源。在臨床和方法學(xué)同質(zhì)性基礎(chǔ)上,進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗。連續(xù)性變量使用MD和95%的可信區(qū)間(CI)作為分析結(jié)果,二分類變量使用RR和95%可信區(qū)間(CI)作為分析結(jié)果。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。若P>0.1,I2<50%,可認(rèn)為同類型研究異質(zhì)性可以接受,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.1,I2≥50%時,分析其異質(zhì)性來源,若2項研究組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性,則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若研究間異質(zhì)性太大或有明顯臨床異質(zhì)性的研究可采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析,或只進(jìn)行描述性分析。當(dāng)Meta分析研究個數(shù)≥10篇時可用漏斗圖來檢測發(fā)表偏倚。計量資料采用均方差(MD)進(jìn)行分析,計數(shù)資料采用相對危險度(RR)進(jìn)行分析,并計算所有分析的95%CI。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索獲得文獻(xiàn)546篇,其中中文文獻(xiàn)197篇,英文文獻(xiàn)349篇。去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)388篇,經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要去除研究內(nèi)容和研究對象不符合的文獻(xiàn)初步篩出75篇文獻(xiàn),通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價,排除研究類型、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)不符的文獻(xiàn)篇,最終納入文獻(xiàn)12篇[6-17],其中中文11篇,英文1篇。整個文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果見圖1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量

    2.2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 本次研究共納入12篇文獻(xiàn),包括1052個研究對象。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

    表1 納入研究的基本特征

    2.2.2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價 納入的12篇文獻(xiàn)[6-17]總體質(zhì)量較好,質(zhì)量等級為B級。3篇文獻(xiàn)[8,10,12]只簡單提到“隨機(jī)”,并未描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法;納入文獻(xiàn)均未詳細(xì)介紹雙盲的方法;納入文獻(xiàn)均無失訪數(shù)據(jù);均比較了干預(yù)組和對照組的年齡、病程等基線資料,結(jié)果顯示兩組的基線具有可比性(P>0.05)。根據(jù)Cochrane Handbook的質(zhì)量評價方法[4]對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,總體質(zhì)量較好,見表2。

    表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

    2.3 Meta分析結(jié)果

    2.3.1 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長率的影響 共有7項研究[6-7,9-10,12,14,17]結(jié)局報告了FIC模式對NICU早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長率的影響,各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=85%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果表明干預(yù)組早產(chǎn)兒的體重增長速度高于對照組早產(chǎn)兒,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.18,95%CI(2.45,3.92),P<0.00001],見圖2。

    圖2 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長率的影響

    2.3.2 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的影響 共有7項研究[6-7,9,12-14,17]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒出院時母乳喂養(yǎng)率的影響,各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=93%),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果見圖3,干預(yù)組母乳喂養(yǎng)率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.75,95%CI(1.28,2.40),P=0.0005]。

    圖3 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的影響

    2.3.3 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒睡眠時間的影響 共有2項研究[7,11]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒睡眠時間的影響。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.81,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果得出干預(yù)組早產(chǎn)兒的睡眠時間比對照組長,兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.25,95%CI(2.05,4.44),P<0.00001],見圖4。

    圖4 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒睡眠時間的影響

    2.3.4 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響 有2項研究[14-15]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響,各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.72,I2=0%),用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示FIC模式可以促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,增強(qiáng)早產(chǎn)兒行為能力,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.42,95%CI(0.68,2.17),P=0.0002],見圖5。

    圖5 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響

    2.3.5 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒再入院率的影響 有4項研究[7,10,14,16]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒再入院率的影響,各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.46,I2=0%),用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,干預(yù)組早產(chǎn)兒的再入院率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.42,95%CI(0.26,0.69),P=0.0006],見圖6。

    圖6 FIC模式對NICU早產(chǎn)兒再入院率的影響

    2.3.6 FIC模式對早產(chǎn)兒母親負(fù)性情緒的影響 共有5項研究[6,8-9,13,17]評價了FIC模式對早產(chǎn)兒母親情緒的影響,由于調(diào)查工具并不相同或計分方法不同,所以進(jìn)行描述性分析。有2項研究[9,13]使用了自評焦慮量表和自評抑郁量表,結(jié)果顯示,干預(yù)組早產(chǎn)兒母親焦慮和抑郁水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余2項研究[6,8,17]結(jié)果顯示,接受FIC模式的早產(chǎn)兒母親壓力和焦慮評分均低于接受常規(guī)護(hù)理的早產(chǎn)兒母親,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚檢驗為了檢驗異質(zhì)性的來源及合并結(jié)果的可靠性,采取逐一剔除某一項研究進(jìn)行新的Meta分析,評估新的合并效應(yīng)量及其異質(zhì)性與剔除前結(jié)果有無顯著差異。詳見表3、表4。使用漏斗圖評價文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況,見圖7~9。圖形呈現(xiàn)不完全對稱,提示可能存在潛在的發(fā)表偏倚情況,但是造成這種偏倚的原因是多方面的,本研究納入的文獻(xiàn)均為陽性結(jié)果發(fā)表,未見陰性結(jié)果,不能保證是否存在小樣本且結(jié)果為陰性的研究發(fā)表。

    表3 體質(zhì)量增長率結(jié)果的敏感性分析

    表4 母乳喂養(yǎng)率結(jié)果的敏感性分析

    圖7 體質(zhì)量增長的漏斗圖

    圖8 母乳喂養(yǎng)率的漏斗圖

    圖9 早產(chǎn)兒再入院率的漏斗圖

    3 討論

    傳統(tǒng)的NICU實施封閉式管理,母嬰分離使母子之間的親情得不到滿足,一方面對母親的心理影響較大,增加了母親的焦慮抑郁等負(fù)性情緒,另一方面母乳喂養(yǎng)難以得到保障,歐洲發(fā)達(dá)國家研究顯示,NICU極低出生體質(zhì)量兒住院期間母乳喂養(yǎng)率約為50%[18-20]。此外,NICU早產(chǎn)兒的睡眠會受到燈光、噪音、醫(yī)療操作等刺激的影響,可能導(dǎo)致睡眠障礙。

    FIC模式打破了封閉式母嬰分離的禁錮,由家屬親自參加護(hù)理,一方面增加了母嬰接觸互動,刺激母乳分泌,提高了母乳喂養(yǎng)率;另一方面母親聲音的刺激可以降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,從而改善喂養(yǎng)情況[21-24]。通過母嬰皮膚接觸,不僅給患兒帶來了安全感和滿足感,還可以增加母親的信心感及幸福感[25]。本次Meta分析結(jié)果表明,干預(yù)組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長率明顯高于對照組。與Bozzette等[26]研究結(jié)果一致,母親聲音可使早產(chǎn)兒具有良好的放松狀態(tài),哭鬧減少,安全感增加,有助于推進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程,減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,從而促進(jìn)寶寶的睡眠和生長發(fā)育。父母對患兒的皮膚接觸也可刺激其觸覺,引起交感神經(jīng)興奮,促進(jìn)生長激素分泌,從而引起體質(zhì)量增加。本次研究分析中,F(xiàn)IC組早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育優(yōu)于對照組,可能的原因包括:母親的聲音為新生兒提供了一個類似于子宮內(nèi)的安慰性聲音環(huán)境,可以促進(jìn)嬰兒聽覺和感知覺的發(fā)育,觸摸和互動可以減弱交感神經(jīng)興奮,維持嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)的健康發(fā)育[27]。在FIC模式下,早產(chǎn)兒母親可以參與到患兒照護(hù)中,得到醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的指導(dǎo),可以更好地掌握患兒護(hù)理操作知識和技能,有利于患兒出院后的延續(xù)性護(hù)理,降低患兒的再入院率。

    本研究的局限性:由于納入的文獻(xiàn)量有限,可能會存在異質(zhì)性,致使分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚,所以導(dǎo)致得出的結(jié)論說服力不足。納入的研究所采用的具體干預(yù)方法及內(nèi)容不同,且具體干預(yù)的時間不等,在納入的樣本量及具體評價指標(biāo)上也存在差異。本研究會繼續(xù)不定期檢索最新文獻(xiàn),以擴(kuò)大納入的文獻(xiàn)數(shù)量,從而增加結(jié)論的可靠性。

    綜上所述,F(xiàn)IC模式與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比,可以更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育,提高護(hù)理質(zhì)量。但納入的12篇文獻(xiàn)在干預(yù)的具體方式、周期、樣本量及評價指標(biāo)上都存在差異,這也影響了Meta分析的可靠性。今后仍需多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步探索FIC模式的最佳干預(yù)時間和具體實施方法。基于當(dāng)前的研究,建議改變傳統(tǒng)的封閉式管理觀念,在做好患兒家屬相關(guān)培訓(xùn)和監(jiān)管的前提下,將FIC模式應(yīng)用到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

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