失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)在神經(jīng)內(nèi)科重癥患者中的應(yīng)用

馬娟，陸秋芳，趙翠松，黃宇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧530021)

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者常因顱腦損傷、意識障礙、感知覺障礙、腦腸功能紊亂等原因造成失禁，是失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)的高發(fā)人群[1-2]。IAD不僅給患者帶來疼痛，還增加壓力性皮膚損傷的風(fēng)險，因此早期對失禁患者進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)是預(yù)防IAD關(guān)鍵[3]。但研究[4-5]顯示，臨床護(hù)士對IAD的認(rèn)知不足，增加了護(hù)理決策失誤的風(fēng)險，多數(shù)護(hù)士僅憑主觀工作經(jīng)驗積累，存在不正確的評估和干預(yù)措施，IAD評估和護(hù)理措施落實不到位，對皮膚清潔和護(hù)理產(chǎn)品了解不足及使用不當(dāng)?shù)葐栴}，影響患者康復(fù)。決策支持系統(tǒng)是運用數(shù)據(jù)、模型等，通過人機交換輔助臨床醫(yī)護(hù)人員決策的計算機應(yīng)用系統(tǒng)，在臨床決策選擇上發(fā)揮重要作用[6]。我科于2020年1月起研發(fā)并應(yīng)用了失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)，利用系統(tǒng)中IAD智能評估、自動推送預(yù)防和護(hù)理措施、快速評價護(hù)理結(jié)局、人機交互智能警示等功能，科學(xué)高效地為護(hù)士提供了規(guī)范統(tǒng)一、及時正確的IAD臨床決策支持，在輔助護(hù)士失禁護(hù)理決策，提高IAD護(hù)理措施落實率，降低IAD發(fā)生率方面取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)的設(shè)計與研發(fā)

1.1 系統(tǒng)的功能定位 本系統(tǒng)利用人工智能技術(shù)，實現(xiàn)人機交互，可智能評估患者是否存在IAD風(fēng)險，智能判讀并生成IAD等級，自動推送匹配的預(yù)防及護(hù)理措施，生成護(hù)理計劃，動態(tài)評價護(hù)理措施的有效性和IAD的轉(zhuǎn)歸，智能呈現(xiàn)數(shù)據(jù)報表。達(dá)到及時、正確、有效地指導(dǎo)護(hù)士臨床決策，提高護(hù)理質(zhì)量管理的作用。

1.2 系統(tǒng)的設(shè)計思路和方法 該系統(tǒng)由護(hù)理部、醫(yī)院傷口造口小組、計算機信息中心、醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室等多學(xué)科共同研發(fā)，將IAD護(hù)理程序、智能警示和護(hù)理質(zhì)量管理貫穿于系統(tǒng)的研發(fā)過程。系統(tǒng)基于計算機語言和數(shù)據(jù)庫模型，結(jié)合IAD相關(guān)最佳證據(jù)、指南、專家共識、循證實踐、先進(jìn)理論和數(shù)據(jù)，在醫(yī)院現(xiàn)有條件上構(gòu)建IAD預(yù)防決策支持系統(tǒng)，總共包括6個模塊。系統(tǒng)設(shè)計完畢后由傷口造口小組在計算機信息中心運行測試，接著在失禁高發(fā)的科室試用，以檢測系統(tǒng)的有效性，發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋和優(yōu)化。

1.3 系統(tǒng)的主要模塊和使用方法

1.3.1 IAD風(fēng)險評估及智能警示模塊 IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)嵌在醫(yī)院原有HIS系統(tǒng)的患者首次評估單中。入院患者均需評估有無失禁現(xiàn)象，若護(hù)士勾選“有失禁”后，系統(tǒng)列表會自動彈出失禁類型窗口，要求護(hù)士進(jìn)一步對失禁類型分類。接著系統(tǒng)彈出會陰部皮膚狀況評估量表(perineal assessment tool，PAT)[7]，護(hù)士根據(jù)此量表條目逐項點擊評分后系統(tǒng)會自動統(tǒng)計分?jǐn)?shù)，顯示評分總分、IAD風(fēng)險等級和復(fù)評頻次，實現(xiàn)智能評估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險。同時，風(fēng)險等級會自動關(guān)聯(lián)在本院HIS系統(tǒng)、醫(yī)惠護(hù)理系統(tǒng)以及移動端PDA的床位圖上，高風(fēng)險患者顯示黃色“IAD”字，已發(fā)生IAD患者顯示紅色“IAD”字。護(hù)士依據(jù)系統(tǒng)推薦復(fù)評頻次進(jìn)行復(fù)評，到期未復(fù)評者系統(tǒng)會持續(xù)出現(xiàn)閃爍字體“IAD”字，智能提醒護(hù)士復(fù)評，直到復(fù)評完成。

1.3.2 IAD預(yù)防和護(hù)理措施知識庫 依照IAD風(fēng)險等級，系統(tǒng)自動推送IAD預(yù)防集束化護(hù)理措施知識數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫由醫(yī)院傷口造口專家組成員結(jié)合最新指南、專家共識、循證臨床實踐以及醫(yī)院現(xiàn)有條件凝練而成，包含了所有可能出現(xiàn)失禁類型的處理方法，除了有文字描述外，同時配有圖文操作細(xì)節(jié)，指導(dǎo)護(hù)士決策和正確干預(yù)。內(nèi)容包括失禁管理、糞便收集方法、局部皮膚清洗方法、局部皮膚保護(hù)，護(hù)士根據(jù)患者實際情形查看方法指引和操作細(xì)節(jié)，勾選所采取的護(hù)理措施后點擊“生成措施”按鍵，所選護(hù)理措施自動生成護(hù)理任務(wù)清單，節(jié)省護(hù)士錄入時間。

1.3.3 IAD預(yù)防和護(hù)理效果評價模塊 護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)嵌入的皮膚評估工具(skin assessment tool，SAT)[8]，從皮膚發(fā)紅、皮膚破損、糜爛深度3個方面評估IAD嚴(yán)重程度及面積。SAT評分為0分說明無IAD發(fā)生，分?jǐn)?shù)越高，說明IAD越嚴(yán)重。系統(tǒng)根據(jù)SAT評分結(jié)果動態(tài)評價所采取護(hù)理措施是否有成效以及IAD的轉(zhuǎn)歸結(jié)局。同時計算機通過引擎規(guī)則，將SAT皮膚表現(xiàn)描述與IAD等級匹配，智能判讀并生成新的IAD等級，形成閉合循環(huán)，直至無IAD風(fēng)險。

1.3.4 IAD護(hù)理病歷數(shù)據(jù)庫 系統(tǒng)自動抓取基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間、評估時間、失禁類型、PAT評分、IAD預(yù)防護(hù)理措施落實情況、SAT評分、IAD分級、IAD轉(zhuǎn)歸等信息，一鍵生成護(hù)理病歷表。責(zé)任護(hù)士每次評估時均需使用移動端PDA拍照上傳患者皮膚實時圖片至列表最后一欄，進(jìn)行前后對比，作為動態(tài)觀察皮膚轉(zhuǎn)歸和判斷護(hù)理措施是否有效的依據(jù)。

1.3.5 IAD護(hù)理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫 內(nèi)容包括失禁患者護(hù)理病歷信息、失禁患者例數(shù)、IAD發(fā)生例數(shù)、IAD發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率、預(yù)防護(hù)理措施落實率等。護(hù)士長可在護(hù)理質(zhì)量管理終端一鍵查詢本科室失禁護(hù)理信息和指標(biāo)數(shù)據(jù)，智能同步數(shù)據(jù)更新，呈現(xiàn)數(shù)據(jù)圖表。

2 失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)的應(yīng)用評價

2.1 應(yīng)用對象 以我院28名神經(jīng)內(nèi)科重癥病房護(hù)士為應(yīng)用對象，其中副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師12名以及護(hù)師15名。

2.2 應(yīng)用方法

2.2.1 培訓(xùn) 28名護(hù)士在使用失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)前進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)形式采用線上線下結(jié)合方式，由傷口造口小組組長通過釘釘網(wǎng)絡(luò)視頻對全院護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)操作演示，同時收集護(hù)士對失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)的反饋意見，并作出調(diào)整與完善。

2.2.2 實施方法 選取2019年1月至2020年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房住院的患者作為實施對象，其中2019年1月至12月(信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)應(yīng)用前)265例患者作為對照組，2020年1月至12月(信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)應(yīng)用后)284例患者作為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：大便和(或)小便失禁患者；年齡≥18歲；入院時間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時已發(fā)生IAD；存在其他皮膚問題影響IAD判斷；患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡或無法追蹤數(shù)據(jù)的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的每位護(hù)士，獨立應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)開展日常IAD相關(guān)護(hù)理工作?；颊呷胱∩窠?jīng)內(nèi)科重癥病房后，其責(zé)任護(hù)士先利用本系統(tǒng)進(jìn)行IAD風(fēng)險評估，對失禁類型分類。接著依據(jù)系統(tǒng)PAT量表評分和所提示的IAD風(fēng)險等級，按照系統(tǒng)智能生成的IAD預(yù)防和護(hù)理措施任務(wù)清單開展護(hù)理工作。再經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)SAT量表評分，動態(tài)評價IAD的轉(zhuǎn)歸及護(hù)理措施的有效性，根據(jù)系統(tǒng)生成的新IAD等級決定下一步的護(hù)理措施，并對護(hù)理效果進(jìn)行復(fù)評。

2.3 評價指標(biāo) 以應(yīng)用系統(tǒng)前(2019年1月至12月)的患者為基線資料評價應(yīng)用效果，比較實施信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)前、后以下指標(biāo)。(1)護(hù)士方面：①IAD預(yù)防措施落實率，采用現(xiàn)場查檢方法，每月隨機抽查10例失禁患者，一年共抽查120例。預(yù)防措施包括失禁管理、糞便收集、皮膚清潔、皮膚保護(hù)4個方面。凡有一項核查為“否”計為未落實；反之，若全部項目均為“是”則計為落實。預(yù)防措施落實率=(IAD預(yù)防措施落實例數(shù)/抽查總例數(shù)120例)×100%；②每月統(tǒng)計IAD護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)所耗時間。(2)患者方面：IAD發(fā)生率=(發(fā)生IAD例數(shù)/同期失禁患者總例數(shù))×100%。

2.5 結(jié)果

2.5.1 患者一般資料 兩組患者一般資料(包括年齡、性別、臨床診斷、治療等)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.5.2 IAD預(yù)防措施落實率 應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)后，試驗組患者IAD預(yù)防措施落實率顯著提升，與應(yīng)用前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 應(yīng)用前后IAD預(yù)防措施落實率[n(%)]

2.5.3 IAD護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)所耗時間 IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)前，護(hù)士每月需完成患者IAD圖片整理，手工統(tǒng)計失禁患者例數(shù)、IAD例數(shù)、IAD發(fā)生率、IAD預(yù)防措施落實率等數(shù)據(jù)的工作，平均耗時約4 h。應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)后，護(hù)士可通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，僅需幾秒鐘時間便能一鍵生成IAD護(hù)理質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)報告和圖表，顯著提高管理效能。

2.5.4 IAD發(fā)生率 結(jié)果表明，應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)后，IAD發(fā)生率降至12.7%(36/284)，低于應(yīng)用前(84/265)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.041，P<0.01)。

3 討論

3.1 IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)有助于輔導(dǎo)護(hù)士決策，提高IAD預(yù)防措施落實率 失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實踐專家共識指出，要對失禁患者實施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，包括處理失禁、局部清理、皮膚保護(hù)等措施[5]。我國ICU護(hù)士IAD知信行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，IAD的預(yù)防及護(hù)理措施實施正確率普遍偏低。IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)中預(yù)防和護(hù)理措施知識庫是整合了最新臨床循證實踐證據(jù)，從失禁管理、糞便收集、皮膚清洗、皮膚保護(hù)4個方面的操作要點細(xì)化展開，并配有圖文操作流程。知識數(shù)據(jù)庫一方面可以引導(dǎo)護(hù)士根據(jù)患者實際情況在線選擇護(hù)理措施，輔助護(hù)士臨床決策，對IAD認(rèn)知薄弱及年輕護(hù)士具有較強的指導(dǎo)作用；另一方面，本系統(tǒng)可以規(guī)范和及時督查護(hù)士護(hù)理行為，提高IAD預(yù)防措施落實率。

3.2 IAD信息智能化決策支持系統(tǒng)規(guī)范有助于規(guī)范失禁護(hù)理流程，降低IAD發(fā)生率 信息智能化決策支持系統(tǒng)遵循護(hù)理程序，達(dá)到指導(dǎo)護(hù)士正確評估、輔助護(hù)士臨床決策、智能評價護(hù)理效果的目的?；颊逫AD風(fēng)險等級通過醒目標(biāo)志自動關(guān)聯(lián)在護(hù)士工作界面，提醒護(hù)士患者存在IAD風(fēng)險，做好動態(tài)評估和預(yù)防措施。對于高風(fēng)險患者，系統(tǒng)自動彈出集束化護(hù)理措施，為護(hù)士提供在線決策支持和護(hù)理方法，幫助護(hù)士實施最佳護(hù)理實踐，促進(jìn)護(hù)理過程標(biāo)準(zhǔn)化和護(hù)理技術(shù)同質(zhì)化。同時，系統(tǒng)根據(jù)SAT量表動態(tài)判斷所采取的措施是否有效并智能推薦下一步護(hù)理方案，為患者提供連續(xù)、準(zhǔn)確、及時的護(hù)理。此外，系統(tǒng)還支持使用移動端PDA拍照實時上傳圖片的功能作為皮膚轉(zhuǎn)歸依據(jù)，克服傳統(tǒng)上不能上傳圖片至護(hù)理信息系統(tǒng)或使用U盤上傳帶來時間和空間上的延誤，為護(hù)士提供實時、直觀的視覺評價，避免因主觀因素帶來的描述偏差，影響結(jié)局判斷，提高失禁護(hù)理質(zhì)量，改善IAD患者結(jié)局。

3.3 信息智能化決策支持系統(tǒng)實現(xiàn)實時提取護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，提高管理效能 信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)使用前，臨床護(hù)士相關(guān)評估須采用手工統(tǒng)計，耗時耗力，數(shù)據(jù)的真實性、及時性和準(zhǔn)確性也較低。信息化智能預(yù)防決策支持系統(tǒng)嵌入護(hù)理質(zhì)量管理模塊，通過計算機后臺結(jié)構(gòu)化處理，讓各模塊的信息共享和交互，使得“異源異構(gòu)”數(shù)據(jù)集中在護(hù)理病歷信息中，有利于數(shù)據(jù)的提取、整合和分析。管理者可以實時提取IAD護(hù)理質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)并生成數(shù)據(jù)報表，對各項指標(biāo)進(jìn)行全面監(jiān)控和動態(tài)監(jiān)測，反饋存在問題并及時改進(jìn)。IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)使用后，通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，護(hù)士僅需幾秒鐘便能一鍵生成IAD護(hù)理質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)報告和圖表，提高了管理效能。

3.4 局限性 本系統(tǒng)的使用提高了失禁管理質(zhì)量和管理效能，但部分功能仍需要優(yōu)化，如通過大數(shù)據(jù)提取神經(jīng)內(nèi)科重癥患者IAD危險因素，構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)科重癥患者個性化IAD風(fēng)險預(yù)警模型并智能警示是未來需要拓展的方向。