母嬰分離的早產(chǎn)產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量指數(shù)增幅與產(chǎn)后泌乳量的相關(guān)性研究

李姣姣，于秀榮，王云芳，劉文靜

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，山東 濱州 256600)

早產(chǎn)兒娩出后通常因窒息、血糖異常、感染等高危因素需立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)進(jìn)行治療，母嬰分離導(dǎo)致孕婦乳房缺乏嬰兒吸吮的特異性刺激，影響產(chǎn)后早期的泌乳狀況[1-2]，故早產(chǎn)產(chǎn)婦早期的乳量成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[2]。超重及肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率僅為10.3%～19.4%[3-4]，產(chǎn)后1周內(nèi)停止母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率高達(dá)17.9%[4-5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖可能影響孕婦早期乳腺的發(fā)育，干擾泌乳所需蛋白質(zhì)的形成，但尚無充足的研究證實(shí)其影響產(chǎn)后的泌乳量。鑒于產(chǎn)后10 d是反映早期泌乳能力的關(guān)鍵時(shí)期[7]，且單胎與多胎妊娠之間泌乳相關(guān)性激素水平、乳量存在差異[8-9]，多胎妊娠發(fā)生率低[10]。本研究通過跟蹤測定母嬰分離且單胎妊娠的早產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后10 d的泌乳量及孕期體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的變化，分析泌乳量的狀況及與孕期BMI的相關(guān)關(guān)系，為制定促進(jìn)早產(chǎn)產(chǎn)婦早期泌乳的個(gè)性化干預(yù)措施、提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，對2020年2-11月在山東省某三級甲等綜合醫(yī)院住院分娩并母嬰分離的早產(chǎn)產(chǎn)婦抽樣調(diào)查。 鑒于我國單胎早產(chǎn)的發(fā)生率為7%[11]，采用Clopper等[12]提出的樣本量的計(jì)算公式進(jìn)行計(jì)算，并考慮20%的失訪率，最終確定樣本量為120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦均為單胎妊娠；孕周<37周，且≥28周者；早產(chǎn)兒娩出后立即轉(zhuǎn)入NICU，且其入住NICU的時(shí)間≥10 d；產(chǎn)婦意識(shí)清楚，理解溝通能力良好，自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦罹患精神疾病，難以配合者；產(chǎn)婦罹患嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病，分娩后立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房者；產(chǎn)婦罹患乳房疾病，存在母乳喂養(yǎng)禁忌者；早產(chǎn)兒在治療過程中病情惡化、生命垂危、家屬放棄治療或轉(zhuǎn)院者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LW-017號(hào))，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 泌乳量測量 母嬰分離后，產(chǎn)婦采用手法擠奶及吸奶器吸奶維持泌乳。產(chǎn)婦每3 h手法擠奶1次，每次20～30 min，使用5 ml無菌注射器對泌乳量進(jìn)行測量(精確至0.1 ml)，記錄泌乳日志；產(chǎn)婦自覺乳房明顯脹滿(泌乳Ⅱ期)后，應(yīng)用吸奶器(小白熊牌雙泵電動(dòng)吸奶器HL-0801，深圳)進(jìn)行吸奶，并讀取吸奶器收集瓶上的相應(yīng)刻度，記錄泌乳日志。泌乳日志內(nèi)容包括：首次擠奶時(shí)間，每次擠出(吸出)的乳量，每日擠(吸)奶頻率，自覺乳房突然脹滿時(shí)間(泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間)[13]、每日液體攝入量，睡眠時(shí)長等。每次泌乳至乳汁轉(zhuǎn)為滴狀后，再持續(xù)泌乳2 min；每日不少于8次，直至產(chǎn)后10 d(以第10天泌乳量<500 ml作為泌乳量不足的臨界值[2,7])。

1.2.2 早產(chǎn)母嬰的一般資料 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2,14]、現(xiàn)場調(diào)查、專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制。共14個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋早產(chǎn)產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒人口學(xué)特征、妊娠、分娩、泌乳相關(guān)因素、孕期BMI變化等。于分娩當(dāng)日發(fā)放調(diào)查表并指導(dǎo)產(chǎn)婦填寫年齡、母乳喂養(yǎng)史、乳頭內(nèi)陷等信息，妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)次、分娩方式等信息由調(diào)查員查閱電子病歷獲得。

1.2.3 孕期BMI測定 (1)孕前體質(zhì)量：由調(diào)查人員查閱產(chǎn)婦第一次產(chǎn)檢報(bào)告獲得；(2)產(chǎn)前體質(zhì)量：入院時(shí)經(jīng)體質(zhì)量身高計(jì)測量所得 (精確至1 kg)；身高：入院時(shí)經(jīng)體質(zhì)量身高計(jì)測量所得(精確至0.1 m)；(3)孕期BMI[15]：孕前BMI=孕前體質(zhì)量(kg)/ 身高(m)2，產(chǎn)前BMI=產(chǎn)前體質(zhì)量(kg)/ 身高(m)2；孕期BMI增幅[16]= 產(chǎn)前BMI-孕前BMI。

1.2.4 產(chǎn)后泌乳素(postpartum prolactin，PRL))測定 于產(chǎn)后24 h，采集空腹靜脈血2 ml于一次性肝素鋰抗凝真空采血管內(nèi)，采用血清放射免疫分析法測定PRL水平。

1.3 質(zhì)量控制 (1)調(diào)查員培訓(xùn)：所有的調(diào)查員于研究開始前接受培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可參與研究；(2)泌乳操作：采用統(tǒng)一指導(dǎo)語及一對一指導(dǎo)，由調(diào)查員對每一位研究對象及家屬宣教早期、定時(shí)泌乳的意義及重要性，并進(jìn)行手法擠奶及吸奶器應(yīng)用指導(dǎo)，跟蹤監(jiān)督前3天的操作，進(jìn)行糾正指導(dǎo)，確保研究對象及家屬熟練掌握操作方法；(3)資料收集：產(chǎn)婦住院期間(產(chǎn)后3～4 d)，調(diào)查員每日對泌乳日志進(jìn)行收集核查，并監(jiān)督研究對象及時(shí)準(zhǔn)確記錄，以促進(jìn)其養(yǎng)成定時(shí)泌乳的良好習(xí)慣；出院后，調(diào)查員每日通過電話及微信督促產(chǎn)婦定時(shí)泌乳并回收日志，及時(shí)核實(shí)存在疑問的條目，以確保準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況 本研究對120例符合標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)孕婦進(jìn)行孕期BMI變化、泌乳量調(diào)查，其中6例產(chǎn)婦未及時(shí)記錄泌乳日志或問卷填寫不完整，4例因早產(chǎn)兒病情惡化中途退出。選取研究資料完整的110例產(chǎn)婦進(jìn)行分析，年齡20～41歲，平均(26.27±6.21)歲；孕周28～36+6，平均(28.86±4.74)周；其中，初產(chǎn)婦57例(51.82%)，經(jīng)產(chǎn)婦53例(48.18%)；自然分娩者52例(47.27%)，剖宮產(chǎn)者58例(52.73%)；合并妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)者40例(36.36%)；合并妊娠糖尿病者47例(42.27%)，早產(chǎn)兒的出生體質(zhì)量(2250.00±927.25)g，1分鐘Apgar評分為(7.42±1.67)分。

2.2 早產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后10 d泌乳不足發(fā)生率 以泌乳量500 ml/d作為泌乳量不足的臨界值[2,7]，本組中有53例產(chǎn)婦產(chǎn)后第10天泌乳量不足，發(fā)生率為48.18%。

2.3 影響早產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳量的單因素分析 以產(chǎn)后第10天日泌乳量<500 ml作為泌乳量不足的臨界值[2,7]， 分為乳量不足組及乳量充足組；同時(shí)，以本研究隊(duì)列中孕期BMI增幅的M(5.6 kg/m2)以及WHO 成年人體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(25 kg/m2)[15]分別分為兩組。經(jīng)單因素分析顯示，乳量不足組與乳量充足組產(chǎn)婦在孕周、泌乳II期啟動(dòng)時(shí)間、孕期BMI增幅、妊高征、妊娠糖尿病、首次擠奶時(shí)間及平均擠(吸)奶頻率等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 影響早產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳量的單因素分析(N=110)

2.4 泌乳量不足影響因素的Logistic回歸分析 以泌乳量是否充足(否=0，是=1)為因變量，將19個(gè)單因素采用逐步前進(jìn)法全部納入進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有3個(gè)因素進(jìn)入模型，分別是孕期BMI增幅、妊娠糖尿病、泌乳II期啟動(dòng)時(shí)間，結(jié)果見表2。

表2 泌乳量不足影響因素的Logistic回歸分析(n=110)

2.5 孕期BMI增幅與泌乳量的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示,孕期BMI增幅與產(chǎn)后4～10 d的泌乳量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.303～-0.439，均P<0.05)。

2.6 不同孕期BMI增幅組別產(chǎn)婦泌乳量的比較 結(jié)果顯示，不同孕期BMI增幅組別與產(chǎn)后天數(shù)之間存在交互效應(yīng)，即不同孕期BMI增幅組別的泌乳量隨時(shí)間變化的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。孕期BMI增幅≥5.6 kg/m2組的產(chǎn)婦產(chǎn)后4～10 d的泌乳量均低于孕期BMI增幅<5.6 kg/m2組的產(chǎn)婦，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)見表4。

表3 不同孕期BMI增幅組別產(chǎn)后10 d泌乳量的廣義估計(jì)方程分析(n=110)

表4 不同孕期BMI增幅產(chǎn)婦產(chǎn)后每日泌乳量的比較[M(P25，P75)]

3 討論

3.1 孕期BMI增幅是影響產(chǎn)后泌乳量的重要因素 本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳量不足的發(fā)生率為48.18%，明顯高于足月產(chǎn)婦17.3%的發(fā)生率[17]。欒丹丹[2]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳量不足的發(fā)生率為53%。本研究中，孕期BMI增幅是導(dǎo)致早產(chǎn)產(chǎn)后泌乳量不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且孕期BMI增幅與泌乳量呈負(fù)相關(guān)。Robinson等[18]通過回顧、總結(jié)孕期超重及肥胖對母乳喂養(yǎng)的影響發(fā)現(xiàn)，孕期超重及肥胖在阻礙早產(chǎn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)及維持方面存在高風(fēng)險(xiǎn)。Martin等[19]研究表明，孕期體質(zhì)量增加過度損傷早期的泌乳能力。分析原因可能為：(1)隨著孕期BMI增長，脂肪含量增加，脂肪組織是孕激素的儲(chǔ)存庫，孕激素與PRL競爭乳腺的同一個(gè)受體，孕激素水平升高，則干擾PRL的表達(dá)，從而導(dǎo)致泌乳量減少[20-21]；(2)在解剖學(xué)特征上，過多的脂肪阻礙乳腺管之間乳汁的正常流動(dòng)[22]，乳房排空困難，加重乳量不足；(3)孕期體質(zhì)量增加過多的產(chǎn)婦易合并妊娠期并發(fā)癥(妊高征、妊娠糖尿病等)及剖宮產(chǎn)術(shù)[23]，產(chǎn)婦因疾病影響或術(shù)后不適，疲乏程度增加，產(chǎn)后疲勞是導(dǎo)致早期泌乳啟動(dòng)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。

3.2 產(chǎn)后前4 d是早產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期 本研究結(jié)果顯示，孕期BMI增幅≥5.6 kg/m2組別的產(chǎn)婦產(chǎn)后4～10 d的泌乳量均低于BMI增幅<5.6 kg/m2組別的早產(chǎn)產(chǎn)婦，且兩組間的差值呈持續(xù)上升趨勢；同時(shí)，孕期BMI增幅<5.6 kg/m2組別的早產(chǎn)產(chǎn)婦第4天的泌乳量增幅最明顯，較前1 d泌乳量增加1.94倍，由此可見，第4天是泌乳量增長的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。Hilson等[25]研究發(fā)現(xiàn)，孕期增重超過美國醫(yī)學(xué)研究會(huì)推薦量的產(chǎn)婦，產(chǎn)后第4天停止母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)高；欒丹丹[2]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)產(chǎn)婦第4天泌乳量能夠預(yù)測產(chǎn)后穩(wěn)定的乳量。由此可見，產(chǎn)后前4 d是高BMI增幅產(chǎn)婦泌乳干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早指導(dǎo)早產(chǎn)產(chǎn)婦手法擠奶，及時(shí)糾正不規(guī)范擠奶手法，督促產(chǎn)婦每日完成8次及以上擠(吸)奶操作；同時(shí)，保證產(chǎn)婦充足的睡眠，合理的膳食，并給予產(chǎn)婦更多的鼓勵(lì)及支持，增強(qiáng)產(chǎn)婦泌乳信心，以改善早期泌乳狀況[26]。

3.3 加強(qiáng)孕期體質(zhì)量管理以降低泌乳量不足的發(fā)生率 孕期BMI增幅是影響泌乳量的重要因素，應(yīng)及時(shí)采取有針對性的措施管理孕期體質(zhì)量：(1)設(shè)置孕前備孕咨詢熱線，進(jìn)行孕前評估及減肥干預(yù)。對于超重及肥胖者，給予合理的膳食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，控制孕前體質(zhì)量，保持最佳的備孕狀態(tài)[27]。(2)開展個(gè)性化孕期體質(zhì)量管理，于產(chǎn)婦初診時(shí)，識(shí)別孕婦孕期保健錯(cuò)誤認(rèn)知，糾正傳統(tǒng)的孕期保健觀念，鼓勵(lì)產(chǎn)婦使用體質(zhì)量管理工具進(jìn)行自我監(jiān)測；(3)制定孕期體質(zhì)量管理方案，進(jìn)行專業(yè)化指導(dǎo)，內(nèi)容包括：孕期不同階段的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及方式、膳食搭配及攝入量、孕期常見并發(fā)癥的營養(yǎng)干預(yù)等，使產(chǎn)婦獲得系統(tǒng)性的知識(shí)支持。醫(yī)護(hù)人員于每次產(chǎn)檢時(shí)，跟蹤監(jiān)測孕婦孕期增重，控制孕期增重在合理區(qū)間內(nèi)，減少因孕期不合理增重導(dǎo)致的泌乳量低下。

綜上所述，孕期BMI增幅是影響母嬰分離的早產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳量的重要因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期管理孕期體質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)對高孕期BMI增幅產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳狀況的關(guān)注度，早期給予泌乳干預(yù)，以提高母乳喂養(yǎng)率。本研究因時(shí)間、人力及物力的限制，限制了樣本的普遍性；下一步應(yīng)在不同時(shí)間、不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院開展橫向、縱向研究，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論，為制定早期泌乳個(gè)性化干預(yù)提供科學(xué)的理論依據(jù)。