PDCA循環(huán)管理模式在ICU患者管道安全護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

【摘要】該文圍繞PDCA循環(huán)管理模式在ICU患者管道安全護(hù)理中應(yīng)用的具體程序、應(yīng)用效果以及展望等幾方面進(jìn)行闡述，旨在為開(kāi)展PDCA循環(huán)管理模式在ICU患者管道安全護(hù)理的研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán);ICU患者;管道安全護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.119

1 ?PDCA循環(huán)管理模式的具體程序

1.1 P-Plan-計(jì)劃-制定計(jì)劃

1.1.1分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題

葉秋容等[1]研究顯示，在ICU患者的護(hù)理中，應(yīng)用常規(guī)管理常常會(huì)發(fā)生阻塞、移位、感染等管道護(hù)理缺陷，發(fā)生率達(dá)8.94%。謝穎彬等[2]發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃性拔管在ICU全部護(hù)理不良事件中的發(fā)生率最高，達(dá)43.40%。這意味著，目前ICU科室在患者的管道安全護(hù)理方面是存在較大問(wèn)題的。

1.1.2分析各種影響因素或原因

基于這個(gè)情況，戴偉娟[3]構(gòu)建了由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的PDCA循環(huán)模式護(hù)理小組，進(jìn)行資料的收集，對(duì)可能導(dǎo)致患者管道安全出現(xiàn)問(wèn)題的原因進(jìn)行分析。經(jīng)過(guò)組內(nèi)的討論與分析，戴偉娟[3]將可能的影響因素分為客觀因素、患者因素與護(hù)理因素三個(gè)方面。其中，客觀因素包括留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血管選擇不當(dāng)、固定不牢固、輔料貼合不當(dāng)?shù)?患者因素包括患者因藥物作用、感到疼痛、煩躁導(dǎo)致的自行拔管或不自覺(jué)拔管等;護(hù)理因素主要為護(hù)士經(jīng)驗(yàn)較少，故而在搬運(yùn)患者、協(xié)助患者翻身或護(hù)理管道的過(guò)程中可能導(dǎo)致管道的脫落等。在此基礎(chǔ)上，葉秋容等[1]發(fā)現(xiàn)客觀原因還包括氣管導(dǎo)管與尿管氣囊可能發(fā)生破裂，使得管道可能發(fā)生自然脫落的情況。同時(shí)，護(hù)理人力資源配置不合理、排班不夠人性化等均可造成護(hù)士的工作量過(guò)大、工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò);護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備不夠充分，操作能力較差等也會(huì)造成護(hù)理過(guò)程中的失誤，發(fā)生管道意外移位、阻塞、脫落等患者管道安全方面的不良事件。此外，經(jīng)常翻身是造成管道的脫落與移位的重要原因，分泌物清理不及時(shí)是造成感染以及管道脫落的常見(jiàn)原因。ICU患者需要經(jīng)常翻身以避免壓力性損傷的發(fā)生[4]，在嘔吐與排便后也需要經(jīng)常翻身以完成及時(shí)擦洗，增加了出現(xiàn)管道安全問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.3找出主要影響因素

結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果與ICU科室的實(shí)際工作情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作量過(guò)大、經(jīng)驗(yàn)不足、能力不足、置管的位置與固定問(wèn)題以及患者情緒不穩(wěn)定是造成ICU患者出現(xiàn)管道安全問(wèn)題的主要影響因素。這與謝穎彬等[2]利用“5W1H”分析法對(duì)有關(guān)護(hù)理不良事件原因的研究結(jié)果相一致。

1.1.4針對(duì)主要問(wèn)題，制定措施計(jì)劃

（1）護(hù)理因素

在護(hù)理因素中，“護(hù)士工作量過(guò)大”、“經(jīng)驗(yàn)不足”、“能力不足”是造成ICU患者出現(xiàn)管路安全問(wèn)題的主要影響因素。

針對(duì)于“護(hù)士工作量過(guò)大”這一原因，葉秋容等[1]成立了由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的PDCA循環(huán)模式管道安全護(hù)理小組，并明確了每位成員的職責(zé)，以解決因護(hù)士工作量過(guò)大造成的ICU患者管道安全相關(guān)不良事件。其中，管道護(hù)理小組的具體分工為：組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)相關(guān)管理對(duì)策及措施的策劃、督促以及指導(dǎo)工作，6名組員主要負(fù)責(zé)執(zhí)行組長(zhǎng)所分配的工作任務(wù)。在此基礎(chǔ)上，重新進(jìn)行護(hù)理人力資源分配與排班，并通過(guò)施行彈性排班與新老共事制度，減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)，使每位護(hù)士都能明確其職責(zé)所在。

王莉梅等[5]還制定了新的排班計(jì)劃，規(guī)定每班次的護(hù)理人員為1名高年資護(hù)理人員與4名護(hù)士，組長(zhǎng)由高年資護(hù)理人員來(lái)?yè)?dān)任，旨在通過(guò)合理分配護(hù)理人力資源，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

此外，針對(duì)于“護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足”這一原因，陳霞[6]計(jì)劃定期在科室內(nèi)組織經(jīng)驗(yàn)分享活動(dòng)，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員為經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士們傳授管道的固定技巧、易在管道護(hù)理中出現(xiàn)管道安全問(wèn)題的環(huán)節(jié)等內(nèi)容，使經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士能夠快速成長(zhǎng)。而針對(duì)于“護(hù)士理論與實(shí)踐能力不足”這一原因，葉秋容等[1]制定了全新的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，以期加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)效果與考核效果。陳霞[6]還計(jì)劃運(yùn)用為護(hù)士提供進(jìn)修機(jī)會(huì)的方式，提高護(hù)士的理論水平與實(shí)踐能力。

（2）管道的客觀因素與患者因素

在管道的客觀因素與患者因素中，“置管的位置與固定問(wèn)題”以及“患者情緒不穩(wěn)定”是導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)管道安全問(wèn)題的主要原因。

針對(duì)于“置管的位置與固定問(wèn)題”以及“患者情緒不穩(wěn)定”這兩個(gè)主要原因，楊潤(rùn)[7]結(jié)合了留置管道的部位、深度、固定情況以及患者的病情、意識(shí)與疼痛情況等內(nèi)容制定了多管道安全管理措施計(jì)劃與制度流程，將管道安全管理分為由低至高的三個(gè)等級(jí)。王莉梅等[5]也建立了管路脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并根據(jù)管道脫落后可能導(dǎo)致后果的嚴(yán)重程度分為了高危到低危的三個(gè)類別，旨在明確患者發(fā)生管路不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生。陳霞[6]除了對(duì)管道與患者的情況進(jìn)行評(píng)估以外，還規(guī)定護(hù)士應(yīng)在置管前向患者說(shuō)明置管目的，并取得患者的同意。同時(shí)，規(guī)定護(hù)士在進(jìn)行任何操作前，都需要仔細(xì)檢查管道是否固定牢固、是否通暢等情況，上級(jí)護(hù)士則負(fù)責(zé)管道護(hù)理情況的檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的糾正。這些均在一定程度上避免了患者出現(xiàn)煩躁不安等情緒以及管道出現(xiàn)固定不牢固與輔料貼合不當(dāng)?shù)那闆r，進(jìn)而降低管道護(hù)理中不安全事件的發(fā)生可能性。

1.2 D-Do-執(zhí)行-管理計(jì)劃執(zhí)行

1.2.1與護(hù)理因素有關(guān)的管理計(jì)劃的執(zhí)行

葉秋容等[1]按照高年資護(hù)士帶教低年資護(hù)士計(jì)劃，展開(kāi)了相關(guān)的培訓(xùn)與考核，通過(guò)對(duì)于管道護(hù)理中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，并不斷提出護(hù)理措施，完善護(hù)理方案，使得ICU患者管道安全得到保障。王莉梅等[5]按照合理分配人力資源與排班的相關(guān)計(jì)劃，進(jìn)行了重新排班，具體分配情況為：將每天分為8：00-18：00、18：00-次日8：00的2個(gè)班次，每個(gè)班次由1名組長(zhǎng)與4名組員組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為當(dāng)班責(zé)任護(hù)士。通過(guò)交接班頻率的減少，使得交接班后重新了解患者病情的次數(shù)減少，護(hù)理人員更加熟悉ICU患者的情況，可以避免安全隱患的出現(xiàn)。

1.2.2與管道的客觀因素及患者因素有關(guān)的管理計(jì)劃的執(zhí)行

王莉梅等[5]按照計(jì)劃，評(píng)估ICU患者有關(guān)管道脫落的風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。對(duì)于行氣管插管的患者，利用氣管導(dǎo)管固定架對(duì)其進(jìn)行管道加固。對(duì)于病情較為危重的患者，給予鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜治療以緩解患者緊張與煩躁的情緒，降低因患者情緒不穩(wěn)定導(dǎo)致的自覺(jué)拔管或不自覺(jué)拔管的發(fā)生率。與之不同的是，陳霞[6]在對(duì)患者進(jìn)行完留置管道評(píng)估后，還會(huì)將管道外露部分的長(zhǎng)度進(jìn)行及時(shí)記錄，并加強(qiáng)對(duì)于引流是否通暢、管道是否固定妥當(dāng)?shù)难惨?。此外，按照?jì)劃，實(shí)施對(duì)患者的心理護(hù)理：向患者及家屬耐心說(shuō)明置管的原因、重要性以及管道的保護(hù)方法，使患者清楚置管后可能出現(xiàn)的不適，便于其做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備。

1.3 C-Check-檢查-進(jìn)行檢查

葉秋容等[1]建立了管道安全護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組，對(duì)ICU科室進(jìn)行管道護(hù)理的督查與評(píng)價(jià)。此外，指導(dǎo)護(hù)理人員通過(guò)互查的方式，發(fā)現(xiàn)管道護(hù)理安全方面所存在的問(wèn)題，并提出對(duì)應(yīng)的改進(jìn)策略。戴偉娟[3]則規(guī)定由管道安全護(hù)理小組的組長(zhǎng)對(duì)管道護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、指出、上報(bào)現(xiàn)存或潛在的問(wèn)題。

值得一提的是，於芹[8]、王威等[9]、王莉梅等[5]建立了三級(jí)護(hù)理查房制度，對(duì)比分析以上研究發(fā)現(xiàn)，許多研究者傾向于建立三級(jí)護(hù)理查房制度，這可能是由于該制度具有分工明確、責(zé)任明確等特點(diǎn)。

1.4 A-Action-處理-處理及行動(dòng)

陳霞[6]、楊琴[10]、葉秋容等[1]定期總結(jié)、歸納、分析檢查結(jié)果，一方面總結(jié)反思關(guān)于ICU患者管道安全護(hù)理方面的成功經(jīng)驗(yàn)，將成功經(jīng)驗(yàn)加入已有制度規(guī)范中，使其得以鞏固，另一方面思考討論仍存在的不足之處，以及能夠使目前存在的問(wèn)題得以解決或改善的措施，作為下一輪PDCA循環(huán)計(jì)劃的依據(jù)。

2 ?PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用效果

2.1管道護(hù)理不良事件發(fā)生情況

戴偉娟[3]、陳霞[6]、王莉梅等[5]、王威等[9]等比較了應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的觀察組與未應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式的對(duì)照組有關(guān)ICU患者管道脫落、阻塞、移位等護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式的觀察組，在管道脫落、阻塞、移位等管道護(hù)理不良事件的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。除此之外，葉秋容等[1]還就感染的發(fā)生情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式后，觀察組的感染的發(fā)生率為0.7%，顯著低于對(duì)照組的3.3%。楊潤(rùn)[7]、楊琴[10]還發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理模式可以降低ICU患者管道固定不當(dāng)、標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管、管道受壓等不良事件的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，PDCA循環(huán)管理模式對(duì)于降低管道護(hù)理不良事件的發(fā)生率有顯著效果，能夠使護(hù)理質(zhì)量得以提升。

2.2患者對(duì)護(hù)理工作滿意度

葉秋容等[1]評(píng)估了患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意度，具體評(píng)估方法為：患者通過(guò)量表就護(hù)士的個(gè)人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、入院接待、健康教育與指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等方面對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行滿意度評(píng)分。結(jié)果顯示，觀察組的滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。這說(shuō)明通過(guò)加強(qiáng)對(duì)于護(hù)士的技能培訓(xùn)、合理排班以及為患者給予心理護(hù)理可以提高患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意度，使得護(hù)理質(zhì)量得以提升。

3 ?展望

部分研究者[8]將主任醫(yī)師加入到管道護(hù)理小組，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同合作。這一舉措可以通過(guò)醫(yī)護(hù)合作，評(píng)估患者管道留置的必要性，及時(shí)拔除沒(méi)有必要的管道，減少發(fā)生管道護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，部分研究者[5]還關(guān)注到要提升患者及家屬對(duì)管道安全的意識(shí)。提升護(hù)理人員對(duì)于管道安全的意識(shí)固然重要[11]，但是保證ICU患者的管道安全需要護(hù)士、醫(yī)生、患者、家屬等的共同努力[12]，使患者與家屬知曉管道安全的重要性、管道方面不良事件的危害，使患者與家屬的意識(shí)得以提升。這一舉措對(duì)患者管道安全有正面影響，對(duì)提升管道安全護(hù)理質(zhì)量是有益的。

ICU管道安全護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)可以參考以上研究者的做法，修改完善對(duì)于ICU患者管道安全護(hù)理相關(guān)的制度及措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

4 ?總結(jié)

ICU患者具有病情危重、留置管路較多的特點(diǎn)，常需留置氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管等管道，若出現(xiàn)管道相關(guān)的不良事件，則將會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至危及患者的生命安全。因此，保證ICU患者的管道護(hù)理安全，提升ICU患者管道安全護(hù)理質(zhì)量是非常重要的。PDCA循環(huán)管理模式是護(hù)理質(zhì)量管理中的重要方法，在ICU管道安全護(hù)理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式可以降低ICU患者管道安全相關(guān)護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量，但仍存在一些不足之處，需不斷完善。在相關(guān)部門、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、患者及家屬的共同努力下，PDCA循環(huán)管理模式必將更廣泛應(yīng)用于ICU患者的管道安全護(hù)理管理工作中，使護(hù)理質(zhì)量得以提升。

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作者簡(jiǎn)介：

徐天昕（2000-），女，漢，北京市人，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，本科在讀，研究方向：護(hù)理學(xué)。