鹽酸特拉唑嗪治療維持性腹膜透析患者頑固性高血壓的療效分析

趙方圓，楊偉品

(山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，山東 臨沂 276000)

目前，慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一，其發(fā)病率、患病率呈逐年升高趨勢(shì)，該病發(fā)展到一定程度可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，即腎性高血壓，進(jìn)入尿毒癥階段的患者80%～90%會(huì)發(fā)生高血壓。維持性腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是尿毒癥患者腎臟替代治療的重要手段，但其中的高血壓患病率較高，而且相當(dāng)一部分是頑固性高血壓(Refractory hypertension，RH)。目前，聯(lián)合使用多種降壓藥被認(rèn)為是控制RH的有效手段[1]。本研究采用鹽酸特拉唑嗪聯(lián)合多種降壓藥治療維持性PD患者的RH，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月—2020年12月在山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院行維持性PD并發(fā)RH的患者50例作為研究對(duì)象，其中男27例，女23例，年齡32～85歲，平均(51.24±12.56)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例、糖尿病腎病16例、高血壓腎損害8例、多囊腎3例、梗阻性腎病2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析方式為持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)；足量使用苯磺酸氨氯地平、纈沙坦、鹽酸貝那普利聯(lián)合治療者血壓仍不達(dá)標(biāo)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及非甾體類消炎藥者；對(duì)研究用藥過敏者；依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

《中國高血壓防治指南》中關(guān)于RH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：高血壓患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物后，血壓仍不能恢復(fù)正常者[2]。

1.2方法 患者所用透析方式均為CAPD，24 h透析交換3～5次，每次2～3 L，白天交換3次，夜間1次至翌日。在加用鹽酸特拉唑嗪之前，研究對(duì)象的降壓方案是：苯磺酸氨氯地平(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H10950224)，5 mg/次，1次/d；纈沙坦(北京諾華公司，國藥準(zhǔn)字H20040217)，80 mg/次，1次/d；鹽酸貝那普利(北京諾華公司，國藥準(zhǔn)字H20030514)，10 mg/次，3次/d。治療中一旦出現(xiàn)了與服藥有關(guān)的胸悶憋喘、皮膚瘙癢、皮疹及嚴(yán)重的心悸、站立后暈倒立即終止治療。在此基礎(chǔ)上，加用鹽酸特拉唑嗪(揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字11022101)，起始劑量為2 mg/次，1次/d，3d后如血壓無明顯變化，則每2～3 d增加2 mg，直至患者血壓降至目標(biāo)值140/90 mmHg以下，并觀察患者的不良反應(yīng)，最大劑量6 mg/次，3次/d。

1.3指標(biāo)評(píng)定 在使用鹽酸特拉唑嗪治療前，記錄患者的血壓、心率、心電圖、空腹血糖、血膽固醇、血尿酸等指標(biāo)。在用藥6周后，重新記錄上述指標(biāo)；觀察不良反應(yīng)。血壓測(cè)量方法：采用臺(tái)式血壓計(jì)，每日上午8點(diǎn)左右測(cè)量血壓，測(cè)坐位肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量3天取平均值。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，舒張壓下降≥10 mmHg，且降至正常范圍，或舒張壓下降≥20 mmHg；②有效，舒張壓下降≤10 mmHg，但已降至正常范圍；或下降10～20 mmHg；如為收縮期高血壓，收縮壓下降≥30 mmHg；③無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

2.1治療效果 使用鹽酸特拉唑嗪治療后，顯效37例，有效9例，無效4例，總有效率為92%。

2.2治療前后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 治療后的收縮壓及舒張壓較治療前均大幅降低，治療前后心電圖、空腹血糖、血膽固醇、血尿酸無明顯改變。見表1。

表1 患者治療前后相關(guān)指標(biāo)情況

2.3不良反應(yīng) 在治療過程中有3例患者出現(xiàn)了輕微頭痛、頭暈，但隨著用藥時(shí)間延長，癥狀逐漸消失。治療過程中未發(fā)現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、體位性低血壓等不良反應(yīng)。

3 討論

CKD患者的高血壓發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，包括腎小球?yàn)V過率下降引起的容量負(fù)荷加重、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血管活性因子代謝紊亂、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、前列腺素及緩激肽等細(xì)胞因子代謝紊亂等。高血壓可導(dǎo)致腎小球內(nèi)呈現(xiàn)“三高狀態(tài)”，即“高濾過、高壓力、高灌注”，從而加速腎小球硬化，損害腎功能。CKD患者高血壓相較原發(fā)性高血壓頑固，藥物治療不理想，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥常見且嚴(yán)重。

鹽酸特拉唑嗪為哌唑嗪的同類物，其半衰期為12 h左右，具有高度選擇性阻滯突觸后α1腎上腺素能受體的作用，它可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，因此可以有效降低收縮壓及舒張壓，減輕心臟前后負(fù)荷。苯磺酸氨氯地平是一種長效的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有起效慢、持續(xù)時(shí)間長、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，臨床上被廣泛用于治療高血壓及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

鹽酸貝那普利片及纈沙坦屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物，被認(rèn)為有獨(dú)立于降壓作用外的腎臟保護(hù)作用，還可以保護(hù)心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[4]。ARB類藥物是臨床上治療RH的常用藥物，可以擴(kuò)張血管，達(dá)到降壓的目的[5]。有研究認(rèn)為ACEI、ARB類藥物對(duì)于肌酐大于350 μmol/L的患者則不宜應(yīng)用，原因是可以加速腎功能進(jìn)展。本研究對(duì)象為PD患者，相較血液透析對(duì)于心血管系統(tǒng)的影響較小，將以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示：在加用鹽酸特拉唑嗪后患者降壓效果明顯，對(duì)于心率、血糖、血脂、電解質(zhì)均無明顯影響，心電圖在治療前后無明顯變化。患者在服用鹽酸特拉唑嗪時(shí)應(yīng)從小劑量開始逐漸加量，少數(shù)幾例RH患者的特拉唑嗪用量達(dá)到了6 mg/次，3次/d，這說明鹽酸特拉唑嗪的用量應(yīng)因人而異，充分做到個(gè)體化用藥。

綜上所述，對(duì)于終末期腎臟病行維持性PD患者發(fā)生的RH，在聯(lián)合使用鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB類降壓藥物的基礎(chǔ)上加用鹽酸特拉唑嗪，效果顯著，并且無明顯的不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。