張景華 李長青
北京老年醫(yī)院(北京100095)
良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是耳鼻喉科眩暈的常見原因,是因橢圓囊斑上的耳石顆粒脫落進入半規(guī)管所致,目前報道的年患病率約1.6%,終生患病率約2.4%。其中后半規(guī)管BPPV最為常見,約占70%~90%,外半規(guī)管BPPV約占10%~30%。外半規(guī)管后臂管石癥的診斷依據(jù)是雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗誘發(fā)出水平向地性眼震,持續(xù)時間<1 min。但滾轉(zhuǎn)試驗中能出現(xiàn)的眼震具有多樣性,臨床中外半規(guī)管管石癥的首次治愈率也較后半規(guī)管低,反轉(zhuǎn)相眼震在外半規(guī)管后臂管石癥的發(fā)生率明顯多于后半規(guī)管管石癥,滾轉(zhuǎn)試驗中出現(xiàn)的水平眼震還需同“輕嵴帽”、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等外周性疾病和中樞性疾病引起的水平相眼震相鑒別,故分析外半規(guī)管后臂管石癥中出現(xiàn)的反轉(zhuǎn)相眼震的特點,有助于臨床中指導(dǎo)疾病診斷。
2018年8月到2020年8月就診于北京老年醫(yī)院,診斷為外半規(guī)管后臂型管石癥68例。病例納入標準,按2017版BPPV診斷標準[1]:①翻身時所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈為主要臨床表現(xiàn);②在滾轉(zhuǎn)試驗和Dix-Hallpike試驗中僅出現(xiàn)水平向地性眼震,持續(xù)時間<1 min。排除標準:①既往患有突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)炎和梅尼埃??;②中樞性眩暈、眼性眩暈等;③多半規(guī)管BPPV;④過去48 h內(nèi)服用中樞興奮性或鎮(zhèn)靜性藥物的患者;⑤嚴重的肝、腎、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他全身疾病。
納入的68例外半規(guī)管后臂型管石癥患者,根據(jù)是否出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震分為有反轉(zhuǎn)相眼震組(48例),及無反轉(zhuǎn)相眼震組(20例)。
應(yīng)用丹麥爾聽美的的暈派思視頻眼震電圖檢查,完成視眼動檢查及位置試驗,位置試驗包括Dix-Hallpike試驗及滾轉(zhuǎn)試驗,所有患者測試時始終保持帶眼罩,均先行Dix-Hallpike試驗,再行滾轉(zhuǎn)試驗,滾轉(zhuǎn)試驗至少重復(fù)兩次,記錄患側(cè)眼震強度的參數(shù),眼震強度為記錄到的最大慢向角速度,持續(xù)時間為眼震開始出現(xiàn)時間到停止時間,反轉(zhuǎn)相眼震最長記錄時間為5min。出現(xiàn)誘發(fā)眼震時,保持頭位至眼震消失,再繼續(xù)觀察15s,若出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震,觀察至眼震消失。
我們只分析滾轉(zhuǎn)試驗中向左右轉(zhuǎn)頭誘發(fā)的水平向眼震及反轉(zhuǎn)相眼震的潛伏期、持續(xù)時間和強度,對Dix-Hallpike試驗中誘發(fā)的水平向眼震不進行分析。
應(yīng)用SPSSl7.0軟件進行統(tǒng)計分析,各計量指標均符合正態(tài)分布,結(jié)果以表示。行組內(nèi)和組間的眼震參數(shù)比較,分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
68例外半規(guī)管后臂型管石癥中男43例,女25例,年齡46~81歲,平均年齡(66.38±7.68)歲,兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。所有患者在滾轉(zhuǎn)試驗中均出現(xiàn)雙側(cè)向地性眼震,第一相眼震時間<1 min。
68例外半規(guī)管后臂型管石癥患者中,48例出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震,其中出現(xiàn)雙側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震17例,單側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震31例,所有單側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震均出現(xiàn)在患側(cè)。反轉(zhuǎn)相眼震出現(xiàn)在第一相眼震消失后1-9s。患側(cè)第一相眼震和反轉(zhuǎn)相眼震的潛伏期、持續(xù)時間和強度參數(shù)行配對樣本t檢驗比較,差異均有統(tǒng)計學意義(t=-9.814、-10.851、13.485,P<0.05),見表1。典型的反轉(zhuǎn)相眼震也有漸強漸弱的過程,但達峰速度較第一相眼震減慢,減弱時間也明顯延長,見圖1。
圖1 A為右側(cè)外半規(guī)管后臂管石癥水平眼震完整點圖;B為A圖反轉(zhuǎn)相眼震放大圖;C顯示第一相眼震轉(zhuǎn)變?yōu)榉崔D(zhuǎn)相眼震Fig.1 A is a complete point view of the horizontal nystagmus of horizontal semicircular postal-canalithasis;B is a magnified view of the reverse phase nystagmus of image A;C shows that the first phase nystagmus changed to the reverse phase nystagmus
表1 48例患側(cè)第一相眼震和反轉(zhuǎn)相眼震參數(shù)比較Table 1 Comparison of the parameters of the first phase nystagmus and the reverse phase nystagmus in 48 cases
68例外半規(guī)管后臂型管石癥患者中,20例在滾轉(zhuǎn)試驗時患側(cè)僅出現(xiàn)第一相眼震,觀察15s后無反轉(zhuǎn)相眼震出現(xiàn)。與48例出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的患者患側(cè)眼震參數(shù)行獨立樣本t檢驗比較,潛伏期和持續(xù)時間的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.623、1.692,P>0.05),強度差異有統(tǒng)計學意義(t=6.113,P<0.05),見表2。
表2 有無反轉(zhuǎn)相眼震外半規(guī)管后臂型管石癥患者第一相眼震參數(shù)比較Table 2 Comparison of first-phase nystagmus parameters in patients with or without reversal-phase nystagmus
臨床中對外半規(guī)管管石癥的責任半規(guī)管判斷較后半規(guī)管困難,首次滾轉(zhuǎn)試驗的正確判斷率也不高[2]。反轉(zhuǎn)相眼震在外半規(guī)管后臂管石癥是個有趣也很重要的現(xiàn)象,反轉(zhuǎn)相眼震又稱第二相眼震,是位置試驗時同一頭位不變的情況下,在誘發(fā)眼震之后出現(xiàn)的與其方向相反的眼震。目前臨床上關(guān)于反轉(zhuǎn)相眼震的研究資料較少,國內(nèi)外的報道中只在管石癥中發(fā)現(xiàn)了反轉(zhuǎn)相眼震的現(xiàn)象,嵴帽結(jié)石癥中未見反轉(zhuǎn)相眼震的報道,因此反轉(zhuǎn)相眼震的出現(xiàn)也證明了耳石在半規(guī)管中是自由活動的,可作為管石癥的重要特征。
本研究回顧了68例外半規(guī)管后臂管石癥患者,48例觀察到了反轉(zhuǎn)相眼震,占外半規(guī)管后臂管石癥患者的71%,其中出現(xiàn)雙側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震17例,單側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震31例,單向反轉(zhuǎn)相眼震均出現(xiàn)在患側(cè),這與以往的研究報道一致[3-5]。第一相眼震強度越大,出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的機率越大,強度也越大,對于誘發(fā)的強烈眩暈,有的患者會不敢睜眼,待鼓勵患者睜眼后我們看到的已經(jīng)是反轉(zhuǎn)相眼震,強度較大的反轉(zhuǎn)相眼震我們能觀察到漸強漸弱的過程,而且持續(xù)時間有的能達到5min以上,與水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥眼震特點有很多相似之處,這時一定要注意與嵴帽結(jié)石癥相鑒別。在觀察到的外半規(guī)管管石癥患者中反轉(zhuǎn)相眼震的強度均明顯小于第一相眼震,本人在收集病例過程中遇到1例80歲女性患者,由急診排除腦卒中后就診我科,滾轉(zhuǎn)試驗時反轉(zhuǎn)相眼震明顯強于第一相眼震,溫度試驗雙側(cè)最大慢相角速度均小于6°/s,一周后復(fù)查,眼震無明顯減輕,后神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生考慮為后循環(huán)缺血,目前隨訪該患者,此后未再有眩暈發(fā)作,2周前因口角歪斜急診入院,發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。對于滾轉(zhuǎn)試驗時出現(xiàn)非半規(guī)管特征性眼震時,即使急診排除腦卒中,對于高齡患者也需警惕中樞性眩暈。31例單側(cè)的反轉(zhuǎn)相眼震都出現(xiàn)在患側(cè),這也能協(xié)助我們對責任半規(guī)管的判定。因中樞速度儲存機制,動物實驗中記錄到的眼震時間遠長于半規(guī)管壺腹嵴嵴帽毛細胞恢復(fù)至正中位的時間,曾有學者提出可考慮不必等眼震完全消失,即可進行下一頭位檢查,但在外半規(guī)管后臂管石癥中反轉(zhuǎn)相眼震很常見,建議在滾轉(zhuǎn)試驗時延長觀察時間,有利于我們對責任半規(guī)管的準確判定,減少患者痛苦,提高后期手法復(fù)位療效。
根據(jù)Ewald定律,外半規(guī)管后臂管石癥第一相眼震的產(chǎn)生是因患者轉(zhuǎn)頭時游離耳石在重力作用下快速運動,導(dǎo)致內(nèi)淋巴向外半規(guī)管的壺腹部運動引起毛細胞興奮。第二相眼震的產(chǎn)生機制目前仍不清楚,國內(nèi)有文獻報道主要與半規(guī)管壺腹嵴頂?shù)膽T性反彈和前庭后象反應(yīng)有關(guān)[2,6]。國外早期提出過內(nèi)淋巴雙向流動和前庭適應(yīng)的假說,Lee等[4]報告了16例單側(cè)和5例雙側(cè)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的外半規(guī)管后臂管石癥患者,認為前庭反射的短期感覺適應(yīng)可能是主要機制,建議同時還需注意是否有嵴帽結(jié)石癥并存的可能。Jeong等[5]報告了出現(xiàn)反轉(zhuǎn)眼震的46例外半規(guī)管后臂管石癥和4例后半規(guī)管管石癥患者,提出耳石的反向運動、外周前庭器官的感覺適應(yīng)和中樞前庭反射的短期適應(yīng)機制,也認為中樞適應(yīng)機制可能在反向眼震的產(chǎn)生中起主要作用。動物試驗表明,突然停止對一側(cè)外半規(guī)管的直接電刺激,會導(dǎo)致未受刺激一側(cè)的眼震[7]。Yetiser等[8]報道了7例出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的外半規(guī)管后臂管石癥患者,其中6例有輕微頭外傷病史,認為外傷也可能是一方面原因。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu),外半規(guī)管后臂管石癥患者行滾轉(zhuǎn)試驗時,牽拉壺腹嵴使其偏斜,產(chǎn)生興奮或抑制變化,當耳石總量較大時,引起的慣性也大,出現(xiàn)回流的可能性也更大,耳石回流導(dǎo)致內(nèi)淋巴向相反方向流動,引起抑制性眼震[9]。作者認為,本研究中觀察到典型的反轉(zhuǎn)相眼震有漸強漸弱的過程,也為耳石的反向運動提供了理論支持,除了耳石的總量,其分散程度、頭動的速度都與第二相眼震的產(chǎn)生相關(guān)。另外半規(guī)管管徑也應(yīng)與第二相眼震產(chǎn)生相關(guān),因當耳石移動時,其牽拉半規(guī)管壺腹嵴毛細胞的作用力與耳石所在半規(guī)管的橫截面積成反比[10]。但耳石的回流不能解釋觀察到的健側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震及反轉(zhuǎn)相眼震時間明顯長于第一相眼震,壺腹嵴頂?shù)膽T性反彈和中樞適應(yīng)及速度儲存機制等都應(yīng)參與了反轉(zhuǎn)相眼震的形成。
反轉(zhuǎn)相眼震在外半規(guī)管后臂管石癥中較常見,目前臨床中對反轉(zhuǎn)相眼震關(guān)注較少,應(yīng)加強對反轉(zhuǎn)相眼震的認識,避免其對責任半規(guī)管的判斷產(chǎn)生干擾。本研究不足之處為只對外半規(guī)管后臂管石癥中反轉(zhuǎn)相眼震的特點進行了臨床觀察,未對有無反轉(zhuǎn)相眼震患者的療效進行分析比較,今后需要對患者的預(yù)后及療效方面做進一步觀察,對于反轉(zhuǎn)相眼震形成的具體機制也有待進一步深入探索。