2例犬白內(nèi)障病例報告

尹伊婭，李 婷，唐 鑫，李雨芮，張文勁，張文皓，胡長敏

(華中農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，湖北 武漢 430070)

白內(nèi)障是指晶狀體或晶狀體囊透明度喪失、視力發(fā)生明顯或不明顯障礙的一種眼科疾病[1]。晶狀體混濁導(dǎo)致光線無法正常透過至視網(wǎng)膜，從而使視力減退，若惡化至白內(nèi)障完全成熟，則會徹底失明。若外觀可見眼睛瞳孔處有白色物質(zhì)，其影響病患正常生活，增加護理難度。不同性質(zhì)的白內(nèi)障，其晶狀體混濁的病因、大小、形狀、位置、程度、發(fā)展速度以及犬的發(fā)病年齡各有差異[2]。本文從臨床收集到的2例犬白內(nèi)障病例，對其病因、診斷、治療以及注意事項等進行深入地討論，以期對犬白內(nèi)障的診治提供參考。

1 貴賓犬白內(nèi)障病例

1.1 病史 患犬名阿烏，貴賓犬，6歲，雄性。主訴其夜間視力不佳1年多，2017年12月右眼出現(xiàn)白色物質(zhì)，視力減弱，不愿活動，遂就近去他院檢查，基礎(chǔ)檢查及飲食、排便情況均未見異常。該院對其進行眼科基礎(chǔ)檢查(表1)和超聲檢查(圖1)，診斷右眼為未成熟期白內(nèi)障，左眼無白內(nèi)障，且雙眼均發(fā)生進行性視網(wǎng)膜萎縮，建議其口服一種名為Ocu-GLO的營養(yǎng)保健品，其含有多種抗氧化物質(zhì)。藥物治療3個月左右，阿烏情況未好轉(zhuǎn)，雙眼均出現(xiàn)晶狀體混濁，且右眼混濁程度較左眼嚴重，隨即來本院就診。

圖1 患犬眼部超聲檢查A：左眼前房、晶狀體、玻璃體內(nèi)均呈無回聲暗區(qū)；B：右眼前房呈無回聲暗區(qū)，晶狀體前囊及后囊內(nèi)側(cè)均可見等回聲影像

1.2 臨床檢查 患犬體重2.4 kg，體溫39 ℃，心率192 次/min，呼吸頻率48 次/min，體況評分4/9分，未絕育，疫苗驅(qū)蟲完善，飲食排便無異常。血常規(guī)、血清生化指標檢測均無異常，C反應(yīng)蛋白低于2 mg/L，并且排除犬瘟熱和胰腺炎等疾病。患犬血糖水平正常，初步排除糖尿病導(dǎo)致白內(nèi)障的可能性。眼科檢查結(jié)果見表1。此外，患犬結(jié)膜輕度充血，因此擇期進行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。圍手術(shù)期治療措施：左氧氟沙星滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼，1次各1滴，每天2～4次。

1.3 手術(shù)治療 手術(shù)當天，阿烏的基礎(chǔ)檢查及麻醉前檢查結(jié)果均正常，符合麻醉與手術(shù)的條件。眼科檢查顯示，雙眼白內(nèi)障均已發(fā)展成熟，且右眼混濁程度更加嚴重，可見明顯的直立“Y”字縫(表1)。手術(shù)過程包括：開瞼做牽引線、打開手術(shù)通路、連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、超聲乳化、剩余皮質(zhì)抽吸以及切口閉合[3]。手術(shù)順利進行，術(shù)中一直嚴格監(jiān)控體溫、心率、呼吸頻率、血壓以及血氧飽和度，同時緩慢靜注5%葡萄糖氯化鈉溶液。術(shù)后戴上伊麗莎白圈，常規(guī)抗菌消炎，定時使用滴眼液以及監(jiān)測眼壓。

表1 患犬阿烏眼科檢查結(jié)果

1.4 術(shù)后回訪 治療過程中患犬的左眼、右眼外觀變化見中插彩版圖2、3。術(shù)后1個月回訪其復(fù)查結(jié)果：角膜水腫，眼壓較低，伴有繼發(fā)性葡萄膜炎。雙眼視力未恢復(fù)，進行超聲檢查，可見由視神經(jīng)在視網(wǎng)膜上的開口向兩側(cè)形成明顯的“海鷗翅膀”形狀，確診為視網(wǎng)膜脫離，見圖4。

圖2 患犬左眼外觀變化A、B：未成熟白內(nèi)障；C：術(shù)前成熟白內(nèi)障；D：術(shù)后結(jié)膜充血水腫；E、F、G：角膜水腫；H、I：角膜水腫及葡萄膜炎

圖3 患犬右眼外觀變化A：未成熟白內(nèi)障；B、C：成熟白內(nèi)障及直立“Y”字縫；D、E、F：術(shù)后結(jié)膜充血水腫；G、H、I：角膜水腫及葡萄膜炎

圖4 患犬左眼(A)和右眼(B)超聲檢查白色箭頭：視網(wǎng)膜脫離

2 雪納瑞犬白內(nèi)障病例

2.1 病史 患犬名豆皮，雪納瑞犬，11歲，雄性。主訴有糖尿病史近1年，血糖控制不穩(wěn)定。2017年8月眼睛晶狀體開始出現(xiàn)混濁。12月，晶狀體渾濁程度發(fā)展迅速，并且結(jié)膜充血紅腫。

2.2 臨床檢查 患犬體重10 kg，體溫38.7 ℃，心率108 次/min，呼吸頻率30 次/min，體況評分4/9分，未絕育，疫苗、驅(qū)蟲完善，多飲多食多尿。血常規(guī)結(jié)果無異常，血清生化指標檢測顯示心肝腎功能均無異常，但血糖很低，是由于畜主胰島素注射劑量和程序把控不準所致。眼科檢查顯示，雙眼結(jié)膜樹枝狀充血水腫，瞳孔光反射(PLR)、瞬目反射、眼瞼反射均存在，威脅反射消失。檢眼鏡檢查表明，患犬雙眼晶狀體完全混濁，無眼底反射。裂隙燈檢查結(jié)果顯示，患犬左眼角膜血管增生，右眼晶狀體前脫位并與虹膜粘連。眼內(nèi)壓(IOP)無異常。最終診斷為糖尿病所致的雙眼成熟白內(nèi)障，同時存在較嚴重的葡萄膜炎。

2.3 治療與回訪 醫(yī)囑：首先控制葡萄膜炎，地塞米松滴眼液和左氧氟沙星滴眼液滴眼，1次各1滴，每天3～5次，每晚涂1次紅霉素眼膏。其次，監(jiān)測血糖濃度，制作血糖曲線，以獲得最優(yōu)的胰島素劑量和注射時間。待葡萄膜炎和血糖均控制良好后，再進行手術(shù)治療。1周后，豆皮血糖控制仍不穩(wěn)定，葡萄膜炎癥狀仍存在，但畜主堅持當天手術(shù)。因此進行了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(中插彩版圖5)，過程同上一病例，手術(shù)順利，術(shù)后出現(xiàn)輕度角膜水腫。3個月后回訪得知其視力仍未恢復(fù)。

圖5 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)A：開瞼作牽引線；B：打開手術(shù)通路；C：連續(xù)環(huán)形撕囊；D：水分離;E：超聲乳化;F：切口閉合

3 討論

3.1 發(fā)病原因 根據(jù)病史、臨床癥狀以及眼科檢查結(jié)果，推斷阿烏患白內(nèi)障的原因可能有二：一是遺傳因素[4]；二是繼發(fā)于進行性視網(wǎng)膜萎縮。二者很難區(qū)分，故無法確定病因。豆皮發(fā)生白內(nèi)障的原因是由于糖尿病引起晶狀體內(nèi)的葡萄糖增多，導(dǎo)致多元醇的蓄積，晶狀體內(nèi)滲透壓升高，吸水腫脹，最終發(fā)展為白內(nèi)障[5]。

3.2 藥物治療和手術(shù)治療 當白內(nèi)障處于早期階段，或其只影響到視軸部分時，使用擴瞳藥物可在一定程度上改善視力。對于糖尿病性白內(nèi)障的動物，使用醛糖還原酶抑制劑可能有一定的作用[6]。還有一些輔助性營養(yǎng)藥物，如前文提到的Ocu-GLO，此外，谷胱甘肽、維生素C、維生素E、鈣和鎂等也可能對白內(nèi)障有一定作用[7]。雖然這些藥物在一定程度上能延遲或阻止白內(nèi)障的發(fā)展，但目前仍沒有可以完全治愈白內(nèi)障的藥物，手術(shù)是目前已知治療白內(nèi)障最有效的方法。盲目地嘗試藥物治療，可能錯過白內(nèi)障手術(shù)的最佳時機。

3.3 手術(shù)通路 2例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的手術(shù)通路均采用主切口位于眼睛9～10點方向，旁切口為2～3點方向。2個切口形成一個合適的鈍角，方便術(shù)者左右手同時操作，并且姿勢舒適。兩切口均位于眼睛的上半象限，打開后房水不會很快流失，后期注入黏彈劑不易泄漏，有助于維持前房的穩(wěn)定和眼壓。

3.4 未恢復(fù)視力原因 阿烏術(shù)后1個月被確診為視網(wǎng)膜脫離，因此即使超聲乳化術(shù)清除了白內(nèi)障，其仍無法重見光明。視網(wǎng)膜脫離可能有以下原因：一是進行性視網(wǎng)膜萎縮發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離；二是白內(nèi)障手術(shù)清除了混濁的晶狀體，只留下后囊膜維持眼球形態(tài)，可能引起玻璃體的病變而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離；或者以上二者綜合導(dǎo)致。豆皮術(shù)后也未恢復(fù)視力，因其未再復(fù)查，無法確定原因，懷疑糖尿病性視網(wǎng)膜病變[8]。

3.5 手術(shù)病例選擇 并不是所有發(fā)生白內(nèi)障的動物都適合進行手術(shù)。手術(shù)前，應(yīng)先對動物進行整體檢查和評估，根據(jù)視網(wǎng)膜電圖[9]和眼科B超檢查結(jié)果確保視網(wǎng)膜功能正常，并且葡萄膜炎控制良好，已排除眼部其他潛在疾病，才可進行手術(shù)。此外，不建議在白內(nèi)障過熟期進行手術(shù)，因為此時繼發(fā)的葡萄膜炎會導(dǎo)致預(yù)后不良[10]。

3.6 角膜水腫 角膜水腫是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，上述2個病例均出現(xiàn)了不同程度的角膜水腫。為了最大程度地避免角膜水腫，白內(nèi)障手術(shù)時可在前房內(nèi)注入適量的黏彈劑，保護角膜內(nèi)皮細胞。進行超聲乳化時，應(yīng)盡量減少無效的超聲能量和乳化時間，降低其對內(nèi)皮細胞的熱損傷程度。此外，不可大量使用灌注液沖洗。隨著外科手術(shù)器械和技術(shù)的進步，如扭轉(zhuǎn)型超聲、黏彈性器械等的發(fā)展與普及，以及圍手術(shù)期的預(yù)防性處理，將會進一步減小角膜內(nèi)皮細胞的損傷程度[11]。

3.7 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后人工晶狀體(IOL)的選擇安裝 犬的晶狀體較大，較難調(diào)節(jié)曲率，視力范圍較小，僅約20～30 m，因此常說犬是“近視眼”?；鞚岬木铙w摘除后，因無法聚焦而導(dǎo)致遠視眼，看外界事物會很模糊。但只要混濁的晶狀體清除干凈且無并發(fā)癥，光線可以到達視網(wǎng)膜，那么就算不植入IOL，犬也可以憑借其他感覺器官輔助視覺來正常生活。此外，術(shù)前無法預(yù)知晶狀體囊的健康狀況，比如糖尿病性白內(nèi)障通常發(fā)展迅速，晶狀體腫脹導(dǎo)致囊袋受損和性能改變，無法承受IOL的植入。犬的IOL價格較為昂貴且類型較少，可能無法提供與患犬眼睛完全匹配的型號。因此，白內(nèi)障手術(shù)后是否需要植入IOL應(yīng)綜合考慮以上因素，最終做出正確的選擇。