夜用柔性支具治療嬰幼兒先天性肌性斜頸 *

張曉軍 任 輝 喬 丹 商麗莉 周正強(qiáng) 姜 洋

( 大連市婦女兒童醫(yī)療中心小兒外科 ， 遼寧 大連 116000 )

小兒先天性肌性斜頸是臨床常見頸部畸形，目前對(duì)嬰幼兒患者主要采取保守治療，但是由于保守治療需要的技術(shù)、設(shè)備、家長(zhǎng)依從性、患兒對(duì)治療的耐受性等原因，造成一定的困擾，為解決這些問(wèn)題，我科于2017年1月1日-2019年12月1日利用自行設(shè)計(jì)支具治療嬰幼兒先天肌性斜頸，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年1月-2019年12月我科門診治療嬰幼兒先天肌性斜頸共計(jì)102例，年齡3周-8個(gè)月；男60例，女42例；左側(cè)70例，右側(cè)32例；療程6-12個(gè)月，隨訪時(shí)間：8-16個(gè)月；治療前雙側(cè)胸鎖乳突肌差(1.61±0.80)cm，頸部軸線與軀干軸線成角畸形12.87°±7.26°，最大30°，頭頸部旋轉(zhuǎn)畸形13.46°±6.53°，最大32°；伴有胸鎖乳突肌肌性假瘤80例，大小1.5cm×1.5cm-3.9cm×2.0cm；伴發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸部肌性腫物；安靜狀態(tài)下頸部?jī)A斜，旋轉(zhuǎn)畸形；患側(cè)胸鎖乳突肌張力增高，長(zhǎng)度變短；超聲確定患側(cè)胸鎖乳突肌肌性假瘤；排除斜視、頸部淋巴結(jié)腫大、頸椎先天畸形等。

3 測(cè)量方法及工具：患兒處于安靜、放松狀態(tài)下；同一人員不同時(shí)間測(cè)量3次，取平均值為最終結(jié)果；工具：長(zhǎng)度測(cè)量為皮尺，度測(cè)量用雙臂量角器。

4 治療結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)客觀測(cè)量指標(biāo)。雙側(cè)胸鎖乳突肌長(zhǎng)度差；頸部軸線與軀體半軸線成角；頭、頸部旋轉(zhuǎn)畸形角度；肌性假瘤大?。恢Ь吲鍘r(shí)間；支具相關(guān)并發(fā)癥。(2)主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①優(yōu)：頸部外觀對(duì)稱無(wú)傾斜，雙側(cè)胸鎖乳突肌張力對(duì)稱，無(wú)斜視及面部不稱。②良：頸部外觀對(duì)稱無(wú)傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌張力稍高，無(wú)斜視及面部不稱。③差：頸部外觀輕度不對(duì)稱，輕度傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌張力明顯增高。④無(wú)效：頸部外觀明顯不對(duì)稱，明顯傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌張力明顯增高，存在面部斜視或面部不對(duì)稱。

5 支具說(shuō)明：(1)材料：毛巾、醫(yī)用棉、硅膠等柔性材料。(2)組成：由圓柱形頸枕和環(huán)型頭枕組成。(3)支具數(shù)據(jù)要求：圓柱形頸枕直徑=患兒頸曲高度；環(huán)型頭枕：患側(cè)高度=頸枕直徑-1或2cm；健側(cè)高度=患側(cè)高度-1或2cm；環(huán)形頭枕直徑=患兒雙側(cè)頂骨結(jié)節(jié)間距離。(4)支具使用方法：患兒睡眠時(shí)將圓柱形頸枕置于頸下，環(huán)形頭枕較高側(cè)位于患側(cè)頭下，較低側(cè)位于健側(cè)頭下，用以矯正斜頸畸形。

6 療程：療程6-12個(gè)月，平均10.5個(gè)月；隨訪時(shí)間8-16個(gè)月，平均11.5個(gè)月。

7 結(jié)果：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(1)優(yōu)86例，占84.3%；良15例，占14.7%；差1例，占0.98%；無(wú)效：0例。(2)治療后胸鎖乳突肌長(zhǎng)度差(0. 5±0.18)cm；治療后頸軸線與軀干軸線角度0.46°±1.34°；治療后頭頸部旋轉(zhuǎn)角度0.41°±1.19°；無(wú)支具相關(guān)損傷。見表1。

表1 治療前后胸鎖乳突肌長(zhǎng)度，頸軸線角度、頭頸部旋轉(zhuǎn)角度對(duì)比

討 論

先天性肌性斜頸為小兒常見畸形。 發(fā)病率0.3%-1.9%[1]， 其原因不明確， 由于胸鎖乳突肌短縮，表現(xiàn)為頸部向患側(cè)斜偏，長(zhǎng)期會(huì)引起面部不對(duì)稱、斜視、代償性脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥。本病會(huì)導(dǎo)致患兒外觀畸形及功能性障礙，而早期診斷、早期治療是糾正畸形，保證功能，避免開放性手術(shù)治療的關(guān)鍵。

先天性肌性斜頸病理變化[2-3]：早期(2-4周)出現(xiàn)胸鎖乳突肌肌性假瘤， 病情進(jìn)展(出生后5-6個(gè)月)肌性假瘤逐漸消失，胸鎖乳突肌肌肉組織逐漸纖維化，結(jié)締組織占比增加，導(dǎo)致胸鎖乳突肌肌纖維化，腱性成分增加。其結(jié)果是導(dǎo)致患側(cè)胸鎖乳突肌短縮、張力增高，從而引起頸部畸形。治療先天性肌性斜頸的目的為平衡雙側(cè)胸鎖乳突肌肌張力，達(dá)到治療頸部畸形，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的效果。治療手段分為：保守治療和手術(shù)治療。

目前認(rèn)為1歲以內(nèi)患兒 實(shí)施保守治療療效良好。先天性肌性斜頸保守治療報(bào)道[4-6]，主要方法為：手法按摩、超聲波治療、直流電碘離子導(dǎo)引等，臨床滿意效果。但是其缺點(diǎn)亦很明顯：(1)需要專業(yè)技術(shù)人員實(shí)施治療;(2)需要專業(yè)設(shè)備;(3)患兒及家長(zhǎng)對(duì)治療耐受性差，影響治療及療效;(4)可能發(fā)生醫(yī)源性副損傷，例如肌肉拉傷， 損傷，甚至頸椎顱腦損傷等。基于以上保守治療嬰幼兒肌性斜頸過(guò)程中的困擾，我們自行設(shè)計(jì)夜用、柔性支具治療先天性肌性斜頸，以期達(dá)到有效、方便，患兒耐受性良好的效果，避免醫(yī)源性損傷。本支具延長(zhǎng)、拉伸患側(cè)胸鎖乳突肌的生理基礎(chǔ)：Ponseti教授在治療小兒馬蹄足時(shí)提出：在嬰兒韌帶含有許多膠原纖維和細(xì)胞，成束的膠原纖維呈現(xiàn)出波紋狀，被稱為皺折。這種皺折使韌帶容易被拉伸，對(duì)嬰兒幼兒韌帶的緩慢拉伸不會(huì)引起任何損害。數(shù)天后，皺折會(huì)重新出現(xiàn)，允許進(jìn)一步拉伸。從而延長(zhǎng)肌腱、韌帶的長(zhǎng)度，平衡雙側(cè)肌張力，達(dá)到治療目的。嬰幼兒肌性斜頸病理變化也是肌腱、韌帶纖維化，攣縮，導(dǎo)致雙側(cè)胸鎖乳突肌肌張力不平衡，而引起的外觀畸形，故可以采取支具拉伸、延長(zhǎng)皺折，維持皺折長(zhǎng)度，再次拉伸的方法來(lái)治療。支具作用原理：(1)頸枕-頭枕2.0cm高度差，形成頭頸部后仰體位，利用頭部重力效應(yīng)向后拉伸雙側(cè)雙胸鎖乳突肌。(2)頭枕患側(cè)與健側(cè)2.0cm高度差，形成頭頸向健側(cè)傾斜，利用頭部重力效應(yīng)拉伸患側(cè)胸鎖乳突肌。(3)2個(gè)高度差的合力效果為頭頸部自身重力效應(yīng)，向后、向健側(cè)拉伸患側(cè)胸鎖乳突肌。應(yīng)用于對(duì)年長(zhǎng)兒的肌性斜頸矯正支具較多，但是由于其均示硬性支具，不可避免地導(dǎo)致了佩戴舒適性及安全性的問(wèn)題，這種情況在嬰幼兒尤其突出，從而我們?cè)O(shè)計(jì)柔性支具，以期保證治療的安全性和獲得患兒較高的耐受性。本組研究中未出現(xiàn)軟組織壓迫傷及骨骼損傷，平均 佩戴 時(shí)間為8.5h/d。在本組研究中6個(gè)月以下患兒每天所戴時(shí)間為12h/d，6個(gè)月以上5.5h/d。小年齡組患兒(<6個(gè)月)對(duì)本支具耐受性更高，提示早期治療療效更好。對(duì)6個(gè)月以上患兒對(duì)支具耐受性下降的問(wèn)題，我們采取以下方法：(1)加強(qiáng)看護(hù)；(2)每2個(gè)月調(diào)整支具以適應(yīng)嬰兒生長(zhǎng)；(3)堅(jiān)持使用頸枕，適當(dāng)佩戴頭枕(6個(gè)月以上嬰兒)。由于本支具具備的高安全性及方便性，家長(zhǎng)對(duì)本支具依從性亦較好，未發(fā)生使用護(hù)理相關(guān)問(wèn)題述求。對(duì)于療效評(píng)價(jià)本組研究采用主觀判斷及客觀指標(biāo)。主觀判斷由非治療組醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)良率為99%。本組患兒僅有1例以后可能需要手術(shù)治療?？陀^指標(biāo)由治療組醫(yī)生在不同時(shí)段相同條件下測(cè)量3次，取平均值為最終測(cè)量結(jié)果。在雙側(cè)胸鎖乳突肌長(zhǎng)度差、頸部軸線與軀體半軸線成角；頭、頸部旋轉(zhuǎn)畸形角度方面，治療后明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，綜合這2種評(píng)價(jià)方法，我們認(rèn)為：本支具治療嬰幼兒先天肌性斜頸療效良好，可以避免后期手術(shù)治療及晚期并發(fā)癥。

通過(guò)本研究證明：本支具是治療嬰幼兒先天肌性斜頸安全、有效、方便的方法，其潛在缺點(diǎn)及進(jìn)一步改進(jìn) 需要較多臨床病例反饋。