基于思維導(dǎo)圖的健康教育對(duì)肺癌化療患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管術(shù)管道自我管理及并發(fā)癥的影響

孫萌，路靜靜

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院腫瘤中心，鄭州4500000

肺癌發(fā)病率及病死率近幾年不斷增長(zhǎng)，其增長(zhǎng)幅度在所有腫瘤中居第一位，會(huì)對(duì)人們生命和生活造成嚴(yán)重影響。肺癌臨床癥狀不明顯，絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)展至晚期，手術(shù)治療效果不佳，臨床通常采用放化療進(jìn)行綜合治療。肺癌患者進(jìn)行化療時(shí)靜脈注射使用較頻繁，為了方便起見，臨床上常采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally inserted central venous catheter，PICC），此技術(shù)能實(shí)現(xiàn)較大的血流量，同時(shí)在短時(shí)間內(nèi)降低藥物濃度和液體壓力，當(dāng)需要長(zhǎng)期注射刺激性及高滲性藥物時(shí)，能在一定程度上保護(hù)外周血管，適用于需要化療的腫瘤患者。PICC 具有留置時(shí)間長(zhǎng)以及穿刺事件發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但由于PICC 置留的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1 年，久而久之會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，如靜脈血栓、感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致組織壞死、肺栓塞，會(huì)極大地威脅患者的生命安全，影響后續(xù)生活。此外，部分腫瘤患者和家屬對(duì)疾病及化療存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，進(jìn)而降低患者的治療配合度，無(wú)法達(dá)到理想的治療效果。針對(duì)于此，臨床上多采用不同模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，其中以思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)的健康教育干預(yù)應(yīng)用較廣泛，已有相關(guān)研究證實(shí)其在腫瘤患者中的應(yīng)用效果明顯。因此，本研究回顧性分析60 例肺癌化療患者的臨床資料，探究基于思維導(dǎo)圖的健康教育對(duì)肺癌化療患者PICC 管道自我管理及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月至2020 年6 月河南省人民醫(yī)院收治的肺癌化療患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷和病理檢查確認(rèn)為肺癌；②首次接受PICC；③TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；④此前未接受其他治療或干預(yù)；⑤依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝等其他器官存在疾?。虎谀δ墚惓?；③胸腔積液≥20 ml；④腫瘤轉(zhuǎn)移至肺門或大血管；⑤認(rèn)知功能障礙，意識(shí)模糊不清；⑥臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入60 例肺癌化療患者，將2019 年6—12 月收治的30 例患者作為對(duì)照組，2020 年1—6 月收治的30 例患者作為觀察組。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡46～67 歲，平均（57.27±2.43）歲；肺癌類型：腺癌10 例，鱗狀細(xì)胞癌8 例，小細(xì)胞癌12 例；TNM 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10 例。對(duì)照組中，男18 例，女12 例；年齡45～68 歲，平均（56.18±3.43）歲；肺癌類型：腺癌11例，鱗狀細(xì)胞癌6 例，小細(xì)胞癌13 例；TNM 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期10 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者予以健康教育干預(yù)，內(nèi)容主要有心理輔導(dǎo)，介紹PICC 的基本知識(shí)及可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，如維護(hù)方法、帶管過(guò)程中生活引導(dǎo)、不良反應(yīng)的預(yù)防、穿刺點(diǎn)部位的處理、飲食建議、恢復(fù)訓(xùn)練等，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的普及，隨時(shí)為患者解決疑惑，干預(yù)每周1次，持續(xù)到患者出院。

觀察組患者予以基于思維導(dǎo)圖的健康教育干預(yù)。①思維導(dǎo)圖的制作：首先根據(jù)PICC 使用和維護(hù)流程，確定肺癌PICC 患者思維導(dǎo)圖健康教育干預(yù)的基本框架，內(nèi)容有PICC 置管技術(shù)簡(jiǎn)介、置管方法與步驟、后續(xù)維護(hù)、相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對(duì)、帶管出院的自我管理教育、拔管后健康教育共6 項(xiàng)。導(dǎo)圖的每個(gè)部分由相關(guān)專家監(jiān)督，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員共同制訂，最后利用mind manager 軟件繪制成圖，并裝訂成冊(cè)。以肺癌PICC 患者思維導(dǎo)圖中置管相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對(duì)部分為例，從主題“置管不良反應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對(duì)”引申出4 個(gè)發(fā)生率較高的置管不良反應(yīng)的一級(jí)分支，每一種不良反應(yīng)按照其臨床癥狀、發(fā)生機(jī)制、誘發(fā)因素、預(yù)防方法、應(yīng)對(duì)措施等并列結(jié)構(gòu)引申出3～4 個(gè)二級(jí)分支，根據(jù)二級(jí)分支的內(nèi)容再往下引申，產(chǎn)生更加詳細(xì)、精確的三級(jí)分支，每級(jí)分支與中心主旨呈隸屬關(guān)系，之間的節(jié)點(diǎn)用線條連接，整個(gè)思維導(dǎo)圖類似于樹枝網(wǎng)絡(luò)，從上往下，以放射性分布，更利于患者閱讀和理解。②具體干預(yù)方法：從患者入院后、接受置管、拔管直到出院，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員依據(jù)制訂成冊(cè)的肺癌化療患者PICC 思維導(dǎo)圖，按照發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—知識(shí)介紹—反復(fù)鞏固—?dú)w納總結(jié)的健康教育流程向患者仔細(xì)宣講，同時(shí)邀請(qǐng)患者家屬參與，結(jié)束后給予患者和家屬各一份思維導(dǎo)圖，以便實(shí)時(shí)閱讀，引導(dǎo)患者形成規(guī)范的PICC 自我管理行為。除首次詳細(xì)講解以外，每周1 次巡查病房，觀察患者的狀態(tài)，解答患者的問(wèn)題及疑惑，直到出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分：主要對(duì)兩組患者的焦慮及抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)估，觀察為期1 個(gè)月，SAS 評(píng)分為3 個(gè)等級(jí)，50～60 分屬于輕度焦慮，61～70 分屬于中度焦慮，﹥70 分屬于重度焦慮；SDS 共20 個(gè)方面，粗分為每個(gè)方面得分相加所得，評(píng)分為3 個(gè)等級(jí)，50～60 分屬于輕度抑郁，61～70 分屬于中度抑郁，﹥70 分屬于重度抑郁。②干預(yù)前后自我管理能力：采用自我管理能力量表進(jìn)行評(píng)定，包括科學(xué)膳食、合理運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查4 個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)滿分為20 分，得分越高表示自我管理能力越好。③干預(yù)前后生存狀態(tài)評(píng)分：采用河南省人民醫(yī)院自制量表進(jìn)行評(píng)估，主要有精神面貌、疼痛緩解、呼吸狀況、行動(dòng)能力4 個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分，分?jǐn)?shù)與患者生存狀態(tài)呈正比。該量表一致性系數(shù)為0.84，信度為0.72，在生存狀態(tài)評(píng)估方面表現(xiàn)出良好的信效度。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、靜脈血栓、滲血滲液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均低于干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分的比較

2.2 干預(yù)前后自我管理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理能力各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我管理能力各維度評(píng)分均高于干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者自我管理能力各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評(píng)分的比較

2.3 干預(yù)前后生存狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者生存狀態(tài)各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者生存狀態(tài)各維度評(píng)分均高于干預(yù)前（

P

﹤0.05），且觀察組患者生存狀態(tài)各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者生存狀態(tài)評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%（3/30），低于對(duì)照組的33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.813，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

在肺癌患者的治療過(guò)程中，化療可以延長(zhǎng)生存時(shí)間。常規(guī)化療多使用穿刺，由于穿刺次數(shù)較多，會(huì)導(dǎo)致穿刺感染，患者需承受一定的疼痛。近年來(lái)PICC 置管因穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)，已被應(yīng)用于多種腫瘤的化療中。PICC 為腫瘤患者提供了一條高安全性和高有效性的長(zhǎng)期化療靜脈途徑，促進(jìn)了治療過(guò)程，但在置管期間也會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而降低患者的治療配合度，最終導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間縮短，影響治療效果。因此，在患者置管期間進(jìn)行相應(yīng)的健康教育對(duì)改善患者生存狀態(tài)、降低不良反應(yīng)發(fā)生率具有重大意義?；谒季S導(dǎo)圖的健康教育將圖像式思維作為工具，在腫瘤患者PICC 置管期應(yīng)用過(guò)程中，制訂清晰、各級(jí)之間關(guān)聯(lián)明確的PICC 知識(shí)框架圖，將健康教育內(nèi)容中的主題和結(jié)構(gòu)發(fā)揮到極致，使患者在接受健康教育時(shí)能快速地獲取重要信息并理解透徹，加深記憶。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，基于思維導(dǎo)圖的健康教育在腫瘤患者PICC 置管期的應(yīng)用效果良好，有利于提高患者的自我管理能力。

首次接受PICC 的肺癌化療患者由于對(duì)置管技術(shù)的相關(guān)知識(shí)掌握度不夠，同時(shí)疼痛耐受度低、對(duì)治療效果的擔(dān)心以及受不良反應(yīng)的影響，對(duì)外界事物的敏感度較高，無(wú)形之中給患者帶來(lái)了一定的壓力，久而久之就會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究中，觀察組患者干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明基于思維導(dǎo)圖的健康教育有利于緩解肺癌PICC 化療患者的負(fù)性情緒，考慮為本研究所采用干預(yù)模式中的思維導(dǎo)圖能對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，從而引導(dǎo)患者形成了正確的PICC 認(rèn)知，最終緩解不良情緒，這與韋燕萍等的研究結(jié)果類似。由于長(zhǎng)時(shí)間的化療，肺癌PICC 患者的自我管理能力會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降，會(huì)對(duì)患者依從性和治療效果造成直接影響。本研究中，觀察組患者干預(yù)后科學(xué)膳食、合理運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明基于思維導(dǎo)圖的健康教育有利于提高肺癌PICC 化療患者的自我管理能力，究其原因可能是思維導(dǎo)圖健康教育干預(yù)與其他干預(yù)方法相比結(jié)構(gòu)性和系統(tǒng)性更高，其直觀的圖畫式講述可激發(fā)患者的閱讀興趣，患者更易于理解和記憶，此外采用規(guī)范化的健康教育模式最大化提高了宣講效果，提高了患者對(duì)PICC 的認(rèn)知及自我管理能力，這與董玲琴等的研究結(jié)果具有一定的相似性。

本研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的33.33%，說(shuō)明基于思維導(dǎo)圖的健康教育有利于降低肺癌PICC 化療患者并發(fā)癥的發(fā)生率，可能是基于思維導(dǎo)圖的健康教育采取的模式更利于患者了解并掌握PICC 相關(guān)知識(shí)，提高了患者的積極性和認(rèn)知，使患者形成了良好的自我干預(yù)行為，從而避免了一些并發(fā)癥，這與王明姝和徐進(jìn)志的研究結(jié)果基本保持一致。此外，觀察組患者干預(yù)后精神面貌、疼痛緩解、呼吸狀況、行動(dòng)能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明基于思維導(dǎo)圖的健康教育有利于改善肺癌PICC 化療患者的生存狀態(tài)，考慮為基于思維導(dǎo)圖的健康教育中各種具體干預(yù)內(nèi)容對(duì)患者的作用明顯，心理和生理得到了有效緩解，生活質(zhì)量得到了顯著提高，進(jìn)而改善了生存狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)肺癌PICC 化療患者進(jìn)行基于思維導(dǎo)圖的健康教育干預(yù)，有利于緩解患者負(fù)性情緒，提高自我管理能力，改善生存狀態(tài)，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。