嬰幼兒前囟變異及影響因素研究綜述

李海軍，陳慧敏，郝雙帆

（1.中央民族大學(xué)民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院，北京100081；2.長(zhǎng)治學(xué)院歷史文化與旅游管理系，山西長(zhǎng)治046011）

新生兒出生時(shí)有6個(gè)囟門，包括前囟（冠狀縫與矢狀縫的相交處）、后囟（人字縫與矢狀縫的相交處）、一對(duì)蝶囟（頂骨的前下角處）和一對(duì)乳突囟（頂骨的后下角處）.后囟在新生兒出生后約2個(gè)月閉合，蝶囟在出生后約3個(gè)月閉合，乳突囟在出生后約1年閉合，而位于頂骨和額骨之間呈菱形的前囟最大、最突出，通常在幼兒1.5~2.0歲之間閉合.

與人類相比，非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物前囟的閉合時(shí)間要早得多，猴類在出生時(shí)前囟已閉合，猿類在出生時(shí)前囟非常小，基本閉合[1-2].而非洲南方古猿“湯恩幼兒”（Taung child）[3]和直立人Mojokerto child（Perning 1，Java）[4]都保留了前囟.因此前囟閉合延遲可能是人類演化過程中衍生的解剖特征.有研究顯示，早在300萬年前，人類的骨縫愈合延遲現(xiàn)象就已出現(xiàn)[3].Falk等[3]考察了大量黑猩猩、狒狒和古人類化石及現(xiàn)代人的頭骨愈合情況，利用CT掃描技術(shù)建立了湯恩幼兒（約3歲，南方古猿非洲種）的顱內(nèi)虛擬圖像，發(fā)現(xiàn)湯恩幼兒的額中縫未愈合，額中縫將額骨分成左右兩部分，是前囟的雛形.猿類如黑猩猩和狒狒胎兒的前囟在出生后不久就迅速閉合，而湯恩幼兒及后來的人屬成員，其前囟都在2歲左右乳臼齒長(zhǎng)出時(shí)才漸漸愈合.Holloway等[5]利用高分辨率CT掃描湯恩幼兒頭骨，認(rèn)為300萬年前的湯恩幼兒頭骨中不存在額中縫和前囟，因此不支持Falk等提出的額中縫和前囟特征.Coqueugniot等[4]利用CT掃描技術(shù)發(fā)現(xiàn)目前唯一一個(gè)保存完好的直立人嬰幼兒：Mojokerto child（Perning 1，Java）的前囟未閉合（死亡年齡約為1歲）.這意味著距今約180萬年前的直立人已經(jīng)具有前囟閉合延遲的解剖特征.Falk等[3]認(rèn)為非洲南方古猿和早期人類的額中縫和前囟閉合延遲的原因?yàn)椋耗戏焦旁车闹绷⑿凶邔?duì)分娩造成困難，骨縫延遲愈合已成為一種進(jìn)化趨勢(shì)；南方古猿大腦額葉顯著增寬，不利于分娩，而前囟閉合延遲能緩解分娩阻力；此外，前囟閉合延遲也為大腦留出了更多的生長(zhǎng)空間.

目前有關(guān)古代嬰幼兒前囟的研究較少，標(biāo)本數(shù)量少是主要原因.國(guó)內(nèi)外有關(guān)現(xiàn)代嬰幼兒前囟的研究多集中于前囟大小及閉合時(shí)間的性別差異等影響因素.本文旨在通過梳理嬰幼兒前囟的相關(guān)研究成果，對(duì)現(xiàn)生嬰幼兒前囟變異及影響因素研究做簡(jiǎn)要綜述，并對(duì)國(guó)內(nèi)前囟相關(guān)研究做簡(jiǎn)要回顧和展望.

1 現(xiàn)生嬰幼兒前囟測(cè)量方法

1.1 測(cè)量方法

Mathur等[6]和Jackson等[7]直接采用游標(biāo)卡尺測(cè)量前囟，這種方法方便快捷，但游標(biāo)卡尺較尖利，易損傷兒童.Pedroso等[8]采取先用透明薄膜臨摹前囟后再用軟尺測(cè)量的方法，吳婷等[9]則使用帶標(biāo)尺的透明薄膜標(biāo)記前囟的菱形四邊后再進(jìn)行測(cè)量，這類方法操作簡(jiǎn)單安全.

Popich&Smith的方法[10]是目前最常用的方法，先用水彩筆在皮膚表面標(biāo)記囟門的長(zhǎng)度和寬度，然后再用鋼卷尺等工具測(cè)量.Faix[11]修正了Popich&Smith方法，將食指依次插入嬰兒前囟的4個(gè)角來確定前囟的范圍，使用Davies等[12]建議的氈尖筆，用可洗墨水在指尖遠(yuǎn)端的頭皮上標(biāo)記一個(gè)小圓點(diǎn)（見圖1[13]），然后測(cè)量前囟的長(zhǎng)度和寬度.

圖1 新生兒前囟大小的測(cè)量Fig.1 Measurement of anterior fontanel size of newborn

Moffett等[14]比較了傳統(tǒng)方法（測(cè)量前囟的長(zhǎng)度和寬度）和三維CT圖像方法得到的前囟表面積數(shù)據(jù)，認(rèn)為三維CT圖像方法測(cè)量的前囟表面積更精確，傳統(tǒng)方法可能更容易高估前囟表面積.這可能是由于傳統(tǒng)方法基于理想化的假設(shè)，即假定前囟是規(guī)則的菱形.Noorizadeh等[15]同樣認(rèn)為囟門的形狀不是Popich &Smith方法假定的規(guī)則菱形，因此用這種方法測(cè)定新生兒的囟門大小并不準(zhǔn)確，并提出一種基于胎齡39~45周新生兒的CT圖像的前囟提取及前囟大小的測(cè)定方法（見圖2[15]）.Pindrik等[16]和Kirkpatrick等[17]也采用CT圖像測(cè)量前囟大小.

圖2 三維CT圖像的前囟提取Fig.2 Extraction of anterior fontanel in 3D CT images

此外，馮雪英等[18]發(fā)明了一種嬰幼兒前囟測(cè)量?jī)x，采用一個(gè)測(cè)量尺固定，轉(zhuǎn)動(dòng)另一個(gè)測(cè)量尺的方式，使2個(gè)測(cè)量尺的刻度線分別與前囟的2條對(duì)邊的中點(diǎn)連線相平行，可以方便且較精確地測(cè)量前囟的尺寸，但該方法的適用性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證.

1.2 表示方法

嬰幼兒前囟四邊形的四邊中點(diǎn)記為a、b、c、d，對(duì)角線長(zhǎng)記為A和B[19]，如圖3所示.目前前囟大小主要有3種表示方法：①對(duì)邊中點(diǎn)的連線長(zhǎng)：ab或cd或（ab+cd）/2；②前囟對(duì)角線之和的平均值：（A+B）/2；③前囟（表）面積：（A×B）/2.

圖3 前囟表示方法示意圖Fig.3 Schematic diagram of representation of anterior fontanel

1986年，Duc等[20]首次采用（ab+cd）/2表示前囟大小，劉洋等[21]的研究也采用了這種方法.吳婷等[9]比較了對(duì)邊中點(diǎn)連線ab和cd的值，結(jié)果表明ab與cd的差異不顯著，認(rèn)為可以采用任意一條對(duì)邊中點(diǎn)連線長(zhǎng)表示前囟大小.

Roy等[22]、Oumer等[23]、Esmaeili等[24]均采用Popich&Smith方法測(cè)定前囟大小，并以（A+B）/2表示前囟大小.Pedroso等[8]比較了（A+B）/2與（A×B）/2的值，認(rèn)為（A+B）/2偏大，以（A×B）/2表示前囟大小較為準(zhǔn)確.

Jackson等[7]對(duì)西班牙裔新生兒的前囟進(jìn)行測(cè)量，得到（A+B）/2為（2.25±0.79）cm，（ab+cd）/2為（2.09±0.67）cm，且二者差異不顯著，但其認(rèn)為以（ab+cd）/2表示前囟大小更為準(zhǔn)確.Perran等[19]采用（A+B）/2和ab的值2種方法表示前囟大小，發(fā)現(xiàn)二者沒有區(qū)別，這與Jackson等[7]的結(jié)果相似，但其認(rèn)為ab值更精確.在臨床工作中，特別是幼兒骨縫未閉合時(shí)，測(cè)量A、B的值操作難度較大，容易造成較大誤差，因此基于A、B的表示方法可能不準(zhǔn)確.以對(duì)角線表示前囟大小的方法多用于科研.

2 前囟大小和閉合時(shí)間

一般認(rèn)為前囟閉合發(fā)生在1.5~2.0歲之間.Pedroso等[8]對(duì)33例0~1歲的巴西嬰兒的研究顯示，新生兒的前囟大小首先有一個(gè)增長(zhǎng)期，到2個(gè)月齡時(shí)達(dá)到最大值，之后逐漸縮小，見圖4.Noble等[25]將68例0~3.99歲的西澳大利亞嬰幼兒分為8個(gè)年齡組，研究顯示一半以上的嬰幼兒在1.77歲時(shí)（1.50~1.99歲組）前囟已閉合，到2.71歲時(shí)（2.50~2.99歲組），所有嬰幼兒的前囟均已閉合.

圖4 0~1歲嬰兒前囟面積Fig.4 Area of anterior fontanel in infants at the age of 0-1

2.1 前囟大小

許多學(xué)者對(duì)不同地區(qū)嬰幼兒前囟大小進(jìn)行了研究，表1給出了相關(guān)研究得到的前囟大小.由表1可見，以尼日利亞和埃塞俄比亞為代表的非洲地區(qū)新生兒的前囟普遍偏大，如Adeyemo等[26]和Omotade等[27]的研究顯示尼日利亞新生兒前囟大小分別高達(dá)（4.0±1.0）cm和（3.40±0.61）cm；以伊朗、西班牙、德國(guó)等為代表的亞歐地區(qū)新生兒的前囟則相對(duì)偏小，如Esmaeili等[24]的研究顯示伊朗新生兒的前囟大小為（2.55±1.92）cm，Brandt等[28]的研究顯示德國(guó)新生兒前囟大小僅為2.00 cm；而地處亞洲、歐洲、非洲交界處的阿拉伯地區(qū)新生兒的前囟大小為（2.72±0.63）cm[29]，小于非洲地區(qū)新生兒的前囟，大于亞歐地區(qū)新生兒的前囟.

2.2 前囟閉合時(shí)間

一些研究對(duì)不同地區(qū)嬰幼兒的前囟閉合時(shí)間進(jìn)行了調(diào)查，具體見表2.Duc等[20]的研究顯示前囟閉合平均時(shí)間為13.8個(gè)月.Perran等[19]對(duì)321例0~2歲的健康足月兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)前囟閉合時(shí)間為（9.7±5.0）個(gè)月，男嬰的前囟比女嬰更早閉合，分別為（9.2±5.1）和（10.3±4.7）個(gè)月，但差異不顯著（P=0.06）.

2.3 足月兒與早產(chǎn)兒前囟的差異

一些學(xué)者研究了足月兒和早產(chǎn)兒在前囟大小和閉合時(shí)間上的差異.Duc等[20]對(duì)瑞士111例足月兒和128例早產(chǎn)兒的研究顯示，早產(chǎn)兒與足月兒的前囟大小、閉合時(shí)間無顯著差異.Tiansyah等[34]和Tripude等[35]對(duì)印度地區(qū)嬰幼兒的研究也得出了相似的結(jié)論.而Davies等[12]的研究則顯示早產(chǎn)兒（28~32周）和足月兒的前囟大小存在顯著差異（P<0.05）.

表1 不同地區(qū)新生兒的前囟平均大小Tab.1 The average size of anterior fontanel in different regions

表2 不同地區(qū)新生兒的前囟閉合率Tab.2 Closure rate of anterior fontanel in different regions

2.4 前囟大小的性別差異

許多學(xué)者關(guān)注了前囟大小的性別差異，對(duì)不同地區(qū)男性和女性嬰幼兒的前囟大小進(jìn)行了研究，但其研究結(jié)論卻不盡相同，其中有代表性的研究結(jié)果列舉見表3.

表3 前囟大小的性別差異Tab.3 Gender differences in anterior fontanel size

Shajari等[32]的研究顯示伊朗健康足月新生兒的前囟大小存在顯著的性別差異，男性為（2.67±1.33）cm，女性為（2.37±1.32）cm；Mir等[29]的研究顯示阿拉伯新生兒的前囟大小存在顯著的性別差異（P<0.05），男性前囟平均大小為2.92 cm，女性為2.51 cm；Oumer等[23]對(duì)埃塞俄比亞西北部Gondar地區(qū)足月新生兒的研究也顯示男性嬰兒的前囟顯著大于女性嬰兒，這與Shajari等[32]的研究結(jié)果一致.然而，Uzukwu-Edeani等[13]研究了尼日利亞東南部Igbo地區(qū)健康新生兒的前囟大小，發(fā)現(xiàn)前囟大小不存在性別差異，男性和女性新生兒的前囟大小分別為（2.97±0.67）cm和（2.98±0.75）cm.與這一結(jié)果相似的還有尼日利亞嬰兒[36，26]、美國(guó)白人嬰兒[10-12]、新加坡嬰兒[37]、蘇格蘭嬰兒[38]、伊朗新生兒[24]、印度嬰兒[22].

2.5 前囟大小和閉合時(shí)間的人群差異

很多研究顯示前囟大小及閉合時(shí)間存在人群差異.Omotade等[27]調(diào)查研究了337例年齡在1周至12個(gè)月的尼日利亞健康嬰兒的前囟，并與Faix[11]和Popich等[10]的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為前囟大小、閉合時(shí)間及第1年的閉合率可能存在顯著的人群差異.Fuchs等[39]也得到了類似的結(jié)論.而Srugo等[33]對(duì)以色列地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)不同人群嬰幼兒的前囟大小沒有顯著差異.以上研究中可能混雜有身高、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、地理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素對(duì)前囟的影響，而相關(guān)的探討未能排除這些因素.

3 前囟發(fā)育的其他影響因素

除前面提到的性別等因素外，前囟發(fā)育還受包括身高、體質(zhì)量、頭圍等生長(zhǎng)參數(shù)以及分娩方式、胎齡及地理和社會(huì)環(huán)境等多種因素的影響.

3.1 前囟發(fā)育與生長(zhǎng)參數(shù)

一些學(xué)者探討了身高、體質(zhì)量、頭圍等生長(zhǎng)參數(shù)與前囟大小的關(guān)系，但結(jié)論不盡相同.Shajari等[32]和Duc等[20]的研究顯示，出生時(shí)嬰兒的前囟大小與體質(zhì)量和身高均呈負(fù)相關(guān)，與頭圍無相關(guān)性.然而，Roy等[22]的研究顯示前囟大小與新生兒出生時(shí)體質(zhì)量呈顯著正相關(guān)（P<0.001）；Oumer等[23]和Tripude等[35]的研究表明前囟大小與新生兒出生時(shí)的體質(zhì)量和頭圍均呈顯著正相關(guān)（P<0.05）；Perera等[31]發(fā)現(xiàn)前囟的大小與出生時(shí)的身高呈正相關(guān)（P=0.003），與出生時(shí)的體質(zhì)量呈正相關(guān)但不顯著（P=0.06），與頭圍呈負(fù)相關(guān)但不顯著（P=0.386）.Uzukwu-Edeani等[13]和Pedroso等[8]的研究則顯示新生兒前囟大小與身高、體質(zhì)量、頭圍等生長(zhǎng)參數(shù)均沒有顯著相關(guān)性.

3.2 前囟發(fā)育與分娩方式和胎齡

Oumer等[23]對(duì)埃塞俄比亞西北部Gondar地區(qū)足月新生兒的研究顯示，不同分娩方式新生兒的前囟大小差異顯著（P<0.001），剖腹產(chǎn)新生兒的前囟顯著大于自然分娩新生兒.Esmaeili等[24]對(duì)伊朗新生兒的研究也顯示分娩方式對(duì)前囟大小有影響，尤其對(duì)女性新生兒的影響顯著（P=0.04）.然而，Uzukwu-Edeani等[13]對(duì)尼日利亞東南部Igbo地區(qū)新生兒的研究顯示，剖腹產(chǎn)與自然分娩新生兒的前囟大小無顯著差異（P=0.262），這與對(duì)巴西新生兒[8]和伊朗新生兒[32]的研究結(jié)果一致.此外，Oumer等[23]還分析了出生順序、分娩發(fā)作（自發(fā)、催產(chǎn)）和分娩持續(xù)時(shí)間對(duì)新生兒前囟大小的影響，結(jié)果顯示，分娩持續(xù)時(shí)間不同的新生兒其前囟大小差異顯著（P<0.05），而出生順序和分娩發(fā)作不同的新生兒其前囟大小沒有顯著差異（P>0.05）.

Uzukwu-Edeani等[13]、Pedroso等[8]和Shajari等[32]研究了胎齡對(duì)前囟大小的影響，結(jié)果均顯示前囟大小與胎齡沒有顯著相關(guān)性.

3.3 前囟發(fā)育與地理和社會(huì)因素

3.3.1 地理因素

一些研究考慮了海拔高度對(duì)前囟的影響.Chakrabarti[40]的研究顯示丘陵地區(qū)新生兒的前囟大?。ǎ?.35±1.07）cm）明顯小于非丘陵地區(qū)（（3.80±1.95）cm）.Oumer等[23]的結(jié)果指出，埃塞俄比亞西北部Gondar地區(qū)新生兒的前囟大小與丘陵地區(qū)的印度新生兒相當(dāng)，但比非丘陵地區(qū)的印度新生兒小.這提示海拔高度對(duì)前囟大小可能有一定影響.

3.3.2 社會(huì)因素

Oumer等[23]對(duì)埃塞俄比亞Gondar地區(qū)新生兒前囟大小的研究顯示，母親的年齡（P=0.31）、居住地（P=0.31）、婚姻狀況（P=0.91）、教育狀況（P=0.18）或月收入（P=0.09）不同，其新生兒前囟大小無顯著性差異.然而，母親的職業(yè)對(duì)新生兒的前囟大小有影響（P=0.01）.

劉洋等[21]2015年對(duì)我國(guó)9個(gè)城市嬰幼兒前囟發(fā)育狀況的調(diào)查研究顯示，前囟的平均閉合時(shí)間為14.5個(gè)月，與1985年、1995年和2005年相比略有提前，但變化不大，僅郊區(qū)嬰幼兒前囟的閉合時(shí)間有所提前，這可能與近幾十年來郊區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的提高和嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有關(guān).胡旭東等[41]分析比較了近幾年我國(guó)嬰幼兒前囟的研究資料，推測(cè)嬰幼兒前囟發(fā)育可能與其生活的社會(huì)環(huán)境、地域特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件、養(yǎng)育習(xí)慣和養(yǎng)育方式有關(guān).

3.4 前囟發(fā)育異常與疾病

前囟大小和閉合時(shí)間被認(rèn)為是早期診斷疾病的有效臨床標(biāo)志，如前囟增大或閉合延遲、前囟過小或閉合過早、前囟凸起或凹陷均提示某些特殊疾病.前囟增大或閉合延遲可能提示軟骨癥、甲狀腺功能減退癥、唐氏綜合征、顱內(nèi)壓增高或佝僂病等疾病[42].Scammon等[43]認(rèn)為1~2歲嬰兒中低的前囟閉合率可能與佝僂病的高發(fā)病率有關(guān).前囟過小或閉合過早可能提示大腦發(fā)育不全、小頭畸形、顱縫早閉或甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病[42].前囟凸起可能預(yù)示與顱內(nèi)壓升高相關(guān)的疾病，最常見的有腦膜炎、腦炎、腦積水、缺氧缺血性損傷、外傷和顱內(nèi)出血，而前囟凹陷通常是脫水的跡象[42].

在考古發(fā)掘中也發(fā)現(xiàn)了嬰幼兒前囟發(fā)育異常的現(xiàn)象.在距今約95 000年的以色列卡夫澤洞穴（Qafzeh Cave）中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)約3歲幼童的殘破頭骨，其前囟未閉合，且大而不對(duì)稱（寬3.9 cm，長(zhǎng)2.7 cm），Tillier等[44]認(rèn)為其可能患有腦積水.美國(guó)奧馬哈墓地（公元1780~1800年）一名新生兒（0~6月齡）的顱骨碎片顯示其前囟過大，Pedersen等[45]研究認(rèn)為該嬰兒巨大的前囟可能與腦積水引起的顱內(nèi)壓升高有關(guān).

4 國(guó)內(nèi)前囟研究現(xiàn)狀及展望

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)嬰幼兒前囟的研究主要集中在前囟發(fā)育規(guī)律方面.吳婷等[9]調(diào)查了重慶市1 600例0~2歲嬰幼兒的前囟，研究顯示1月齡時(shí)前囟最大，隨年齡增長(zhǎng)前囟逐漸閉合，2歲嬰幼兒前囟閉合率約為93%；劉洋等[21]調(diào)查了國(guó)內(nèi)9個(gè)城市共104 147例1~36月齡的健康嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)我國(guó)嬰幼兒前囟在1月齡時(shí)最大，隨后逐漸縮小，平均閉合時(shí)間為14.5個(gè)月；胡旭東等[41]對(duì)四川自貢市嬰幼兒頭圍及前囟測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒3月齡時(shí)前囟最大，平臺(tái)期為3~6月，此后逐漸縮小至閉合；班文芬[46]比較研究了貴州長(zhǎng)順縣布依族與苗族0~2歲嬰幼兒的前囟及頭圍發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)布依族與苗族0~2歲嬰幼兒的前囟和頭圍發(fā)育存在差異，苗族嬰幼兒前囟及頭圍發(fā)育較慢.此外，前囟閉合與疾病研究[47]也受到了廣泛關(guān)注.

根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀和國(guó)外相關(guān)研究的比較，本研究認(rèn)為未來可以從以下幾方面開展兒童前囟的研究：

（1）制定標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方法，以規(guī)范前囟大小的評(píng)估.

（2）系統(tǒng)整理國(guó)內(nèi)考古遺址出土的古代嬰幼兒頭骨遺存，測(cè)量其前囟大小，建立嬰幼兒前囟形態(tài)變化數(shù)據(jù)庫(kù)，探討古代嬰幼兒前囟發(fā)育特點(diǎn).

（3）進(jìn)行多中心大樣本區(qū)域的比較分析，探討現(xiàn)代中國(guó)嬰幼兒的前囟發(fā)育規(guī)律，并確定其正常的變化范圍，作為中國(guó)嬰幼兒早期疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一.

（4）比較古代與現(xiàn)代嬰幼兒前囟發(fā)育規(guī)律，探討古今嬰幼兒前囟發(fā)育的變化趨勢(shì).

（5）探討不同性別、族群的前囟大小和閉合時(shí)間的差異，以及生長(zhǎng)參數(shù)、分娩方式、胎齡及自然地理、社會(huì)環(huán)境等多種因素對(duì)嬰幼兒前囟發(fā)育的影響.