鼻內(nèi)鏡下電灼止血術(shù)與傳統(tǒng)鼻腔填塞治療鼻出血的效果比較

劉飛，陳文軍，尹少文

鼻出血是耳鼻喉科最為常見(jiàn)的急診之一，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可由鼻部本身疾病引起，也可繼發(fā)于全身性疾病，如高血壓及尿毒癥等。鼻出血大多為單側(cè)出血，出血量不等，可表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性出血，輕者僅為鼻涕中帶血，重者可導(dǎo)致失血性休克，并且長(zhǎng)期反復(fù)出血可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血[1]。大多數(shù)出血可自行停止或捏緊鼻后停止，也可通過(guò)鼻腔填塞止血，但鼻后端的鼻出血大多較為兇猛，由于視野限制、解剖復(fù)雜等因素難以通過(guò)簡(jiǎn)單的鼻填塞治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)手術(shù)，療效確切，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于鼻部相關(guān)疾病的治療。本研究通過(guò)對(duì)比鼻內(nèi)鏡下電灼止血術(shù)與傳統(tǒng)鼻腔填塞治療鼻出血的效果，旨在為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年11月至2020 年7 月浙江省岱山縣第一人民醫(yī)院收治的80 例鼻出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為鼻部出血；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻腔、鼻竇占位性病變；（2）合并良惡性腫瘤及嚴(yán)重血液疾?。唬?）精神疾病。按不同治療方法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男26 例，女14 例；年齡22～66 歲，平均（47.0±10.7）歲；出血左側(cè)19 例，右側(cè)17 例，雙側(cè)出血4 例；出血部位嗅裂區(qū)出血20 例，鼻中隔中后部出血9 例，下鼻甲后端出血4 例，下鼻道上中頂部出血4 例，中鼻道出血3 例。對(duì)照組男24 例，女16 例；年齡21 ～64 歲，平均（46.2±10.0）歲；出血左側(cè)17 例，右側(cè)20 例，雙側(cè)出血3 例；出血部位嗅裂區(qū)出血18 例，鼻中隔中后部出血9 例，下鼻甲后端出血5 例，下鼻道上中頂部出血6 例，中鼻道出血2 例。兩組一般差異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 患者取坐位或半臥位，囑咐患者盡量不要咽下血液，以免刺激胃部引起嘔吐，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，休克者取平臥低頭位，按休克急救。

觀察組去除鼻腔填塞物后，采用2%丁卡因+0.01%腎上腺素面片行鼻腔局部麻醉并充分收縮鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡顯示器下以0°廣角鼻內(nèi)鏡反復(fù)觀察鼻腔情況，尋找出血點(diǎn)，對(duì)于無(wú)活動(dòng)性出血的可疑出血點(diǎn)使用探針輕刺，觀察有無(wú)出血情況，同時(shí)使用吸引器持續(xù)吸引，保持術(shù)野清晰。使用雙極電凝短暫燒灼可疑出血點(diǎn)的局部黏膜，反復(fù)操作至術(shù)者滿意，鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后鼻部不給予填塞。

對(duì)照組經(jīng)過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)無(wú)明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，或者入院即因前期鼻出血多次止血后鼻腔黏膜廣泛性糜爛，接受治療前確認(rèn)患者出血點(diǎn)信息，觀察出血點(diǎn)，采用止血紗布、凡士林油紗條或膨脹海綿前鼻孔填塞，或同時(shí)前后鼻孔填塞，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，24 ～48 h內(nèi)取出填塞物，觀察有無(wú)再次出血，所有患者均門(mén)診隨訪4 周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括出血量、主觀鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后48 h 脹痛程度、術(shù)后4 周生活質(zhì)量（GQOLI-74）及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括感染、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及復(fù)發(fā)。脹痛程度采用主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）[2]評(píng)估，0 級(jí)：無(wú)疼痛；1 級(jí)（輕度）：有可忍受的疼痛，生活正常，睡眠不受干擾；2 級(jí)（中度）：疼痛明顯，無(wú)法忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；3 級(jí)（重度）：無(wú)法忍受的劇烈疼痛，需服用鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：接受1 次治療后鼻內(nèi)未見(jiàn)出血；有效：接受1 次治療后可見(jiàn)輕微出血或明顯出血，接受2 次治療后未見(jiàn)出血；無(wú)效：接受2 次治療后鼻內(nèi)仍可見(jiàn)出血癥狀[3]。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組出血量、主觀鼻腔恢復(fù)通氣及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后48 h 脹痛程度比較 觀察組術(shù)后48 h 脹痛程度低于對(duì)照組（Z=2.604，P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后48 h 脹痛程度比較 例（%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組感染及復(fù)發(fā)發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P ＜0.05）；兩組鼻中隔穿孔及鼻腔粘連發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

鼻出血具有出血?jiǎng)×?、出血部位隱蔽及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是臨床較為常見(jiàn)的癥狀之一，可由鼻部疾病或全身性疾病引起[4]。對(duì)于鼻出血患者，鼻腔視野較為狹窄，中、下鼻甲易遮擋出血點(diǎn)，導(dǎo)致出血點(diǎn)位置隱蔽，影響止血效果[5]。因此探究更加安全有效的止血方法對(duì)鼻出血患者的臨床治療具有指導(dǎo)意義。

采用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行電凝止血會(huì)因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及術(shù)中出血等因素引起并發(fā)癥，因此術(shù)前患者應(yīng)當(dāng)接受CT 檢查，明確患者各種病理情況及前期手術(shù)、外傷等情況，為順利完成手術(shù)提供參考依據(jù)。并且醫(yī)師應(yīng)熟練掌握內(nèi)鏡下的手術(shù)操作技巧，減少術(shù)中對(duì)鼻腔黏膜的損傷，盡量減少術(shù)中出血，對(duì)于出血較多或病變較為嚴(yán)重的患者可分多次完成手術(shù)，病變較為嚴(yán)重的患者也可給予全身麻醉，術(shù)中控制血壓，降低出血量。并且電凝時(shí)輸出功率應(yīng)當(dāng)控制在20～25 W，筆者認(rèn)為以局部黏膜變白或微黃為宜，配合吸引管的使用，也可有效治療一些活動(dòng)性出血。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組臨床有效率較高，這可能是因?yàn)楸莾?nèi)鏡下電凝止血能夠輕松明確鼻腔各部位活動(dòng)性出血點(diǎn)，尤其是鼻腔后部出血，并且在直視下精確操作，提高尋找出血部位和止血的準(zhǔn)確性及效果[6]。同時(shí)電凝燒灼溫和，對(duì)鼻黏膜的損傷破壞較小，避免前鼻孔或后鼻孔填塞。本研究結(jié)果顯示觀察組出血量、主觀鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后48 h 脹痛程度均低于對(duì)照組（均P＜0.05），這表明應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電灼止血術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。觀察組感染及復(fù)發(fā)發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P ＜0.05），但兩組鼻中隔穿孔及鼻腔粘連發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這提示鼻內(nèi)鏡下電灼止血術(shù)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率及再出血率。