超聲引導(dǎo)多裂肌阻滯在腰椎融合手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

鄭洲，朱曼華，裴晴晴，梅雨柳

腰椎融合術(shù)是常見的手術(shù)治療方式[1]，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后急性疼痛較劇，對患者呼吸循環(huán)影響較大，限制患者早期下床活動，不利于術(shù)后快速康復(fù)[2]。目前關(guān)于腰椎手術(shù)后完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法仍然有限，隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用，脊神經(jīng)后支阻滯技術(shù)可用于該類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。超聲引導(dǎo)腰部多裂肌阻滯（LMB）由Song 等[4]首先報道，證實應(yīng)用于腰椎手術(shù)患者可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究擬觀察腰椎融合術(shù)后患者超聲引導(dǎo)LMB 的鎮(zhèn)痛效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年6―12 月寧波市北侖人民醫(yī)院收治的擇期行后路腰椎融合術(shù)患者50 例，排除對局部麻醉藥過敏、穿刺點感染、凝血功能異常、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、二次腰椎手術(shù)、意識及交流障礙者。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

其中男29 例，女21 例；年齡40 ～75歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～27 kg/m2；ASA 分級I ～I(xiàn)I 級；疾病類型包括腰椎間盤突出及椎管狹窄，病變節(jié)段為L3～4及L4～5。采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（C 組）和超聲引導(dǎo)多裂肌阻滯組（M 組），各25 例。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，予生命體征監(jiān)測，行橈動脈穿刺置管測血壓。M 組患者行LMB，取俯臥位，穿刺部位消毒鋪巾后，選擇超聲儀（EDGE II 超聲儀，SonoSite 公司，美國）低頻凸陣探頭（2 ～5 MHz），包好無菌套后，先于后正中線右側(cè)，超聲探頭以縱向旁矢狀位放置于腰椎L3～5水平，距離中線2 cm 左右，辨認(rèn)L3～4及L4～5關(guān)節(jié)突，覆蓋在關(guān)節(jié)突上方的肌肉即為多裂肌。選擇一枚22G 長5 cm 的穿刺針，采用平面外穿刺技術(shù)進(jìn)針，超聲下定位針尖至靠近L3～4關(guān)節(jié)突處的多裂肌深層筋膜處，回抽無血無腦脊液無氣后，注入1 ml 0.9%氯化鈉注射液使用水分離法再次確定針尖位置，注射0.3%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司，國藥準(zhǔn)字：H20140764）10 ml，以相同的方法于L4～5關(guān)節(jié)突處行LMB，注入0.3%羅哌卡因10ml。隨后于后正中線左側(cè)行相同的操作。完成上述阻滯操作后20min，使用溫度覺法評估感覺阻滯范圍。所有操作均由同一位具有15 年臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成。C 組不實施LMB 操作。

所有患者均予靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、依托咪酯0.3 mg/kg 及羅庫溴銨0.8 mg/kg依次靜脈注射，肌松效果滿意后行氣管插管機械通氣，設(shè)定潮氣量6 ～8 ml/kg，呼吸頻率10 ～13 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于35～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。麻醉維持：丙泊酚4 ～8mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼1 g·kg－1·h－1靜脈泵注，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）于40 ～60，手術(shù)結(jié)束前靜脈予以托烷司瓊2 mg 止吐，舒芬太尼10 g 鎮(zhèn)痛。所有患者術(shù)后均采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），并連接無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，配方為舒芬太尼100 g+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml，首劑2 ml，背景量2 ml/h，單次按壓劑量3 ml，鎖定時間15 min。若患者術(shù)后痛覺評分（VAS 評分）＞3分，按壓鎮(zhèn)痛泵不會緩解，則予以靜脈注射帕瑞昔布40 mg 進(jìn)行補救性鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)中瑞芬太尼用量、麻醉蘇醒時間及深睡眠時間。手術(shù)當(dāng)晚20 時至次日晨7 時行BIS監(jiān)測，BIS＜80的睡眠時間定義為深睡眠時間。（2）術(shù)后2、6、24 及48 h 患者靜息和運動狀態(tài)（指臥床翻身時）的VAS 評分。（3）術(shù)后48h無線鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)及術(shù)后補救鎮(zhèn)痛例數(shù)。（4）術(shù)后頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、穿刺部位血腫及呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 LMB完成20 min后，M 組患者背部的脊神經(jīng)后支支配區(qū)域感覺阻滯平面主要集中于L2～5，最高達(dá)L1，最低達(dá)S1。兩組患者性別比、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 麻醉相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后深睡眠時間比較C組術(shù)中瑞芬太尼用量為（1820.4±177.2）g，蘇醒時間（17.3±3.5）min，術(shù)后深睡眠時間（209.5±29.6）min；M 組術(shù)中瑞芬太尼用量為（1 691.5±190.3）g，蘇醒時間（14.9±4.1）min，術(shù)后深睡眠時間（232.1±25.3）min；M組術(shù)中瑞芬太尼用量少于C 組（t=2.48，P＜0.05），術(shù)后麻醉蘇醒時間短于C 組（t=2.23，P ＜0.05），深睡眠時間顯著長于C 組（t=2.90，P ＜0.05）。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 M 組術(shù)后2、6 及24 h 靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)VAS 評分均明顯低于C 組（均P ＜0.05），術(shù)后48 h兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。C 組術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)為（5.71±1.0）次，補救鎮(zhèn)痛人數(shù)12 例（48.0%）；M 組鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)為（3.79 ±1.3）次，補救鎮(zhèn)痛人數(shù)5 例（20.0%）；M 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于C 組（t=7.38，P ＜0.05），術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)少于C組（2=4.37，P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后VAS 評分比較（ =25） 分

2.4 不良反應(yīng)情況 C 組發(fā)生頭暈4例，惡心嘔吐14 例，瘙癢2 例；M組發(fā)生頭暈1 例，惡心嘔吐7 例，瘙癢1 例；M組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐發(fā)生率低于C 組（2=4.02，P ＜0.05）。

3 討論

腰椎融合手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需從棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突大面積剝離椎旁肌，手術(shù)操作可導(dǎo)致脊神經(jīng)后支分支的損傷及炎癥應(yīng)激反應(yīng)等，均可造成術(shù)后早期劇烈切口及肌肉疼痛，患者術(shù)后下床活動晚，影響患者術(shù)后快速康復(fù)，增加住院時間[5]。作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯具有安全性高、操作簡單及鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點，目前已有將豎脊肌平面阻滯、椎板后阻滯及胸腰筋膜平面阻滯等用于胸腰椎手術(shù)的報道[3]。在上述背部區(qū)域阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，Song 等[4]報道了一項新的脊神經(jīng)后支阻滯技術(shù)，即LMB。LMB 定位更為精準(zhǔn)，操作簡便，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果佳。

本研究結(jié)果顯示，M 組在LMB 操作后20 min 測定患者的感覺阻滯范圍，14 例為L2～5脊神經(jīng)后支支配區(qū)域，6 例為L1～4，5 例為L3～S1，阻滯平面完全覆蓋手術(shù)切口范圍，緩解術(shù)后皮膚及肌肉疼痛。M 組術(shù)中瑞芬太尼用量少于C組（P ＜0.05），術(shù)后麻醉蘇醒時間短于C組（P＜0.05），深睡眠時間顯著長于C組（P ＜0.05）。提示術(shù)前行LMB 可以提供有效鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)中阿片類藥物用量，從而使患者麻醉蘇醒較快。M組術(shù)后2、6 及24 h 靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)VAS 評分均明顯低于C 組（均P ＜0.05）；M 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于C組（P ＜0.05），術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)少于C 組（P ＜0.05）。說明LMB 復(fù)合靜脈PCIA 鎮(zhèn)痛模式可以有效減輕患者術(shù)后早期疼痛，可能機制為LMB在多裂肌深層筋膜近關(guān)節(jié)突處注射局部麻醉藥，藥物向前方臨近的關(guān)節(jié)突擴散，并同時向頭尾側(cè)擴散，從而阻滯在其中走行的支配感覺的脊神經(jīng)后支的后內(nèi)側(cè)支，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，提高患者的舒適度，進(jìn)而改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。LMB 的作用機制與關(guān)節(jié)突阻滯的機制有一定的相似性，即均為阻滯脊神經(jīng)后支的后內(nèi)側(cè)支從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]，然而LMB 的阻滯位點更表淺，安全性更高。此外，本研究中術(shù)后48 h 兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可能為行單次LMB 時，羅哌卡因的作用時效有限，不足以維持到術(shù)后48 h。Elsharkawy 等[7]研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因用于外周區(qū)域阻滯的持續(xù)時間為12 ～24 h。本研究中C 組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐發(fā)生率較高，可能與術(shù)中阿片類藥物用量較多有關(guān)。LMB技術(shù)在超聲引導(dǎo)下直視操作，解剖圖像清晰易辨，操作不涉及椎管、重要血管、神經(jīng)及內(nèi)臟，安全性高，本研究無一例發(fā)生局部血腫及呼吸抑制。

綜上所述，超聲引導(dǎo)LMB用于腰椎融合術(shù)患者可減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，減輕的術(shù)后疼痛，提高患者舒適度，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。