不同腸內(nèi)喂養(yǎng)方式對(duì)超高齡重癥患者胃腸道耐受性及免疫功能的影響

謝 芳，黃 琪，張小婉，王 璋

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 干部病房ICU(成都 610083)

重癥患者預(yù)后不良概率高，除疾病本身因素外，營(yíng)養(yǎng)不良亦是不可忽視的原因。研究[1]表明，營(yíng)養(yǎng)不良是高齡患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能、預(yù)防腸道菌群及內(nèi)毒素移位，改善重癥患者臨床預(yù)后[2-4]。研究[5]表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的有效性與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持方式有關(guān)，不恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持手段不但無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，反而可能加重病情。因此，合適有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式十分重要。目前臨床重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式主要為鼻飼飲食，其中經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)使用最廣。研究[6]表明，相較于鼻胃管喂養(yǎng)，鼻空腸喂養(yǎng)能為患者提供更有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，降低反流及誤吸發(fā)生率，減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。超高齡患者基礎(chǔ)疾病多，消化功能低下，尚無(wú)其是否也適用于此類營(yíng)養(yǎng)支持方式的報(bào)道。本研究擬通過(guò)比較不同鼻飼飲食方式下的超高齡重癥患者胃腸道耐受性及臨床療效，探討超高齡重癥患者的最佳鼻飼飲食療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2019年10月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房ICU住院患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：1)急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)≥16分；2)不能經(jīng)口進(jìn)食且無(wú)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)禁忌證；3)預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)間>15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)近期行胃腸道手術(shù)；2)消化道潰瘍、出血。病例分布：慢性阻塞性肺部疾病40例，腦血管意外1例，急性心肌梗死2例，吸入性肺炎16例，顱腦創(chuàng)傷1例，其中男54例，女6例；年齡90～101(93.4±3.6)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組30例，兩組年齡、性別、病種、APACHEⅡ評(píng)分及治療措施比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

A組患者床旁留置鼻胃管(揚(yáng)州華飛 A型5.3 mm)，采用劍突下聞及氣過(guò)水聲方法確定胃管到達(dá)胃腔。B組患者床旁留置螺旋形鼻空腸管(荷蘭紐迪希亞CH10)，床旁腹部X線片確定空腸管位置正確。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始前均給予200 mL 5%葡萄糖水試餐，根據(jù)患者病情及耐受情況選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型，每日所需熱卡根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算。兩組患者初始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入速度均為20 mL/h，根據(jù)耐受情況以20 mL/h遞增, 目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)速度為60～80 mL/h。起始滴注量為400 mL/d，檢查胃排空情況及胃殘余量作為增加滴注量的依據(jù)，目標(biāo)喂養(yǎng)量為(1 400±200) mL/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施情況：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受時(shí)間和目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受判定：①連續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后回抽胃殘余量>200 mL；②6 h內(nèi)回抽胃殘余量>250 mL；③出現(xiàn)不良反應(yīng)如反流、嘔吐、腹脹、腹瀉等。2)并發(fā)癥發(fā)生情況：返流誤吸、腹瀉、管道滑脫、管腔堵塞情況。3)免疫相關(guān)指標(biāo)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料以例數(shù)(%)表示，用2檢驗(yàn)比較組間差異；定量資料以表示，如滿足正態(tài)分布，方差齊性時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用矯正t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施情況比較

B組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受時(shí)間較A組更短，目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時(shí)間也低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

B組返流誤吸發(fā)生率及腹瀉發(fā)生率低于A組，兩組管道滑脫發(fā)生率和管腔堵塞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=30]

2.3 兩組治療前后免疫指標(biāo)的比較

治療前兩組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4/CD8比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)14 d治療后，A組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4/CD8比值均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較(n=30)

3 討論

隨著科技進(jìn)步與醫(yī)療水平的提高，超高齡老人日益增多，超高齡重癥患者的收治量也逐年增加。超高齡患者由于合并較多基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫功能低下，預(yù)后較差。劉海燕等[8]研究表明，>80歲高齡住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良比例達(dá)52.50%～77.50%，而重癥患者在急病狀態(tài)下分解代謝增加，對(duì)應(yīng)激及缺氧缺血的代償能力低，更易發(fā)生胃腸功能紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[9]。營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥患者整體治療的重要手段之一，與機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛一起成為ICU四大核心技術(shù)，對(duì)危重患者救治及預(yù)后具有重要影響。有研究[10]指出，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者感染發(fā)生率和病死率顯著降低；但危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中30%～65%患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)所需時(shí)間延長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，從而使機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院病死率顯著增加[11-13]。本研究對(duì)比了鼻飼飲食中鼻胃管喂養(yǎng)和鼻空腸喂養(yǎng)方式耐受性與臨床療效，發(fā)現(xiàn)鼻空腸管喂養(yǎng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受時(shí)間較鼻胃管患者提前1.96 d(P=0.006)；目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間提前3.46 d(P<0.001)，優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)。并發(fā)癥方面，經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者反流誤吸、腹瀉發(fā)生率明顯減少(P<0.05)，同既往研究[14-16]結(jié)論一致。

人體細(xì)胞免疫中主要作用細(xì)胞為T淋巴細(xì)胞，CD4+、CD8+細(xì)胞共同維護(hù)機(jī)體免疫功能的平衡。早期有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善重癥患者細(xì)胞免疫功能，利于病情好轉(zhuǎn)[17- 18]。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相比鼻胃管喂養(yǎng)，經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)的超高齡重癥患者治療14 d后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4/CD8比值改善更明顯(P<0.05)，更利于病情恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)方式的超高齡重癥患者具有更好的胃腸道耐受性，且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能改善更明顯，并發(fā)癥發(fā)生率更低，相比經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)方式更具優(yōu)勢(shì)。