漸進式平衡訓練方案在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

丘潔， 唐意鳳， 王楊堅， 廖燕霞

State of mind

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是目前臨床上廣泛用以治療股骨頸骨折以及關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)受損嚴重、活動障礙且經(jīng)藥物治療效果欠佳的患者[1-2]。THA雖可有效改善患者臨床癥狀，但術(shù)中不可避免會對肌肉以及韌帶等造成不同程度的損害，從而導(dǎo)致患者的平衡能力受損。由此可見，THA術(shù)后實施積極有效的平衡訓練尤為重要，亦是促進患者早日康復(fù)的有效手段[3]。目前，臨床上所開展的常規(guī)康復(fù)訓練雖然重視漸進式的關(guān)節(jié)訓練以及抗阻訓練，然而對于運動和身體功能平衡部分并未獲得充分有效的解決。鑒于此，本文通過研究漸進式平衡訓練方案在THA術(shù)后患者干預(yù)過程中的應(yīng)用，以期為THA術(shù)后患者的平衡恢復(fù)提供一種科學有效的方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年5月至2020年5月于深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院接受THA治療的89例患者納入研究，將其按照隨機數(shù)字表法分作A組44例和B組45例。入選標準[4]：①所有受試者均為首次接受THA治療；②均為成年人；③術(shù)前不含其他類型的骨科疾病。排除標準：①因先天性疾病或(和)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的平衡障礙者；②依從性較差或?qū)τ柧毑荒褪苷撸虎垩芯科陂g失訪者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入對象均在知情同意書上簽字，本研究獲本院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

B組開展常規(guī)干預(yù)，包括：營養(yǎng)支持；正確的體位安置；各項生命體征的監(jiān)測；鎮(zhèn)痛干預(yù)；常規(guī)康復(fù)訓練。其中康復(fù)訓練內(nèi)容如下：①術(shù)后患者清醒之后即開始腓腸肌按摩以及踝泵運動，30個/組，10組/d。②術(shù)后3 d內(nèi)開展患側(cè)髖關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)的被動屈伸運動，30 min/次，2次/d。③術(shù)后4～7 d，實施患肢的拉伸/屈曲以及四肢外展等訓練，同時協(xié)助患者借助步行器行走，并根據(jù)病情循序漸進。④術(shù)后8～14 d，在完成上述訓練以外，進行坐立訓練等，10 s/次，10次/d。⑤術(shù)后3～6周，對術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍肌群行抗阻訓練，15次/組，1～2組/d。⑥術(shù)后7～12周，開始獨立生活，嚴禁曲髖90度以上以及髖關(guān)節(jié)內(nèi)收過中線/外旋等運動。

A組于B組的干預(yù)措施基礎(chǔ)上增用漸進式平衡訓練:

1.2.1 干預(yù)小組建立 主要成員涵蓋2名骨科醫(yī)生，1名康復(fù)治療師，7名?？谱o士。骨科醫(yī)生負責國內(nèi)外相關(guān)文獻的檢索以及質(zhì)量評價，并領(lǐng)導(dǎo)小組成員完成THA漸進性平衡訓練方案的制定。?？谱o士則負責預(yù)試驗以及具體措施實施?？祻?fù)治療師主要負責受試者的每天訓練內(nèi)容和強度的合理調(diào)整。

1.2.2 干預(yù)方案的確定 通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，并綜合考慮文獻內(nèi)容的相關(guān)度和文獻質(zhì)量等級等情況，最終總結(jié)出效果較佳的平衡訓練方案，共有6種：①太極、瑜伽以及普拉提，亦或是三項聯(lián)合；②方格踏步訓練；③奧塔戈運動；④奧賽博訓練；⑤Halvarsson漸進式平衡訓練；⑥協(xié)同認知的雙重亦或是多重訓練。參考上述方案和THA康復(fù)指南，通過咨詢醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜彝瓿深A(yù)試驗并進行修訂，最終形成干預(yù)方案。主要內(nèi)容涵蓋8個項目，即①坐立；②足尖/足跟站立；③患側(cè)髖關(guān)節(jié)的外展/屈曲/拉伸；④足尖/足跟走；⑤側(cè)向行走；⑥直線行走；⑦單腿站立；⑧繞椅走8字。上述訓練強度分別為1～3級，1級涵蓋睜眼站立/行走訓練，同時完成單項認知訓練；2級即閉眼站立訓練以及睜眼行走跨越3次障礙物訓練；3級即閉眼站立訓練，睜眼行走且跨越障礙物，同時完成單項認知訓練。

1.2.3 具體實施方式 嚴格執(zhí)行循序漸進的原則開展康復(fù)訓練，術(shù)后3～7 d即為初學期，要求受試者逐漸掌握1～2級訓練內(nèi)容。術(shù)后第2周開始要求受試者逐漸掌握1～3級訓練內(nèi)容。術(shù)后3～6周，要求受試者完成2級訓練強度，并在2周拆線時，正確指導(dǎo)受試者及其家屬相關(guān)訓練方式。術(shù)后4周告知受試者來院復(fù)查，根據(jù)康復(fù)情況適當調(diào)整訓練強度。術(shù)后7～8周要求受試者完成3級訓練強度，同時將所有的單側(cè)運動更改成雙側(cè)運動。住院過程中，由?？谱o士開展1次/d的平衡訓練指導(dǎo)，并為受試者發(fā)放訓練指導(dǎo)手冊，告知其填寫運動日歷表，完善每日訓練時間的記錄。待受試者出院后，通過掃碼的方式進入THA康復(fù)微信群，要求受試者完成2次/周，10 s/次的視頻打卡以及運動日歷表的填寫。居家康復(fù)過程中，由2名?？谱o士對其視頻打卡情況實施監(jiān)督，且分別選擇術(shù)后2周、4周以及6周提醒受試者調(diào)整訓練方案。

1.3 評價指標

1.3.1 平衡能力評估 在干預(yù)前以及干預(yù)2周、4周、8周后，采用Berg平衡量表對受試者平衡能力進行評價。該量表主要涵蓋14項任務(wù)，每項評分0～4分，總分0～56分，得分越高預(yù)示平衡能力越佳，量表重測信度以及效度分別為0.97、0.95[5]。

1.3.2 站立行走測試 通過Podisadle提出的站立行走測試量表[6]在干預(yù)前以及干預(yù)2周、4周、8周后進行站立行走測試，測試內(nèi)容涵蓋站立、行走、轉(zhuǎn)身以及坐下4個動作，行走6 m時長>20 s預(yù)示受試者存在活動障礙。每個動作評分25分，總分0～100分，得分越低表示站立行走能力也越佳，量表重測信度以及效度分別為0.92、0.90。

1.3.3 心理狀態(tài)評估 借助焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS)實現(xiàn)對受試者心理狀態(tài)的評估，上述量表各含有項目20條，每個項目評分0～4分，總分0～80分，得分越高預(yù)示心理狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者Berg平衡量表評分比較

干預(yù)2周、4周、8周后，A組的Berg平衡量表評分均高于B組(均P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者Berg平衡量表評分比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組患者站立行走測試結(jié)果比較

干預(yù)2周、4周、8周后，A組患者的站立行走測試結(jié)果均短于B組(均P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者站立行走測試結(jié)果比較(分，

2.3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評估比較

在干預(yù)8周后，A組患者的SAS、SDS評分低于B組患者(均P<0.05)，見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評估比較(分，

3 討論

THA術(shù)后康復(fù)的主要目標為最大程度改善患者活動能力、身體轉(zhuǎn)移能力等，而平衡在機體身體功能和活動過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[7-9]。因此，如何有效提升THA術(shù)后患者的平衡能力具有極其重要的臨床意義。美國相關(guān)康復(fù)指南建議[10-11]，THA術(shù)后康復(fù)早期患者可在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下實施水池療法以及Biodex平衡/本體感覺訓練儀等相關(guān)平衡訓練，然而上述平衡訓練難以推廣普及。隨著醫(yī)療水平的不斷提升以及相關(guān)研究的日益深入，有學者認為將基于重心轉(zhuǎn)移以及方向感改變的訓練項目應(yīng)用于THA患者中，可明顯改善其平衡能力以及運動功能，然而存在訓練方式單一以及并未遵循漸進性康復(fù)原則等缺陷[12]。另有關(guān)于奧塔戈運動應(yīng)用在出院患者中的研究發(fā)現(xiàn)，該運動訓練可明顯提高患者跌倒效能，但并未對受試者的平衡能力變化情況進行評估[13]。故此，尋求一種合理有效的平衡訓練方案已成為醫(yī)護工作者共同關(guān)注的熱點。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，漸進式平衡訓練方案的實施可顯著改善THA患者的平衡能力?？紤]原因可能在于，漸進式平衡訓練方案綜合了THA術(shù)后患者的生理特性以及康復(fù)現(xiàn)狀，通過咨詢專家以及預(yù)試驗等途徑，優(yōu)化平衡訓練方案，其整個方案制定過程凸顯了科學、規(guī)范、合理的特點，保證了訓練方案的可信度及有效性。在患者術(shù)后各個康復(fù)階段實施個性化干預(yù)措施，確保了干預(yù)措施的有的放矢，繼而對促進患者平衡能力的恢復(fù)起到積極作用[14-16]。

由本研究結(jié)果可知，漸進式平衡訓練方案的實施可顯著提升THA患者的活動能力。究其原因可能在于：步行運動具有周期性以及節(jié)律性的特點，且涉及方面較多，包括體位控制、姿勢調(diào)整以及周圍環(huán)境感知等。而漸進式平衡訓練正是針對上述特性開展的一種漸進性訓練，以循序漸進為主要原則，促使患者在術(shù)后康復(fù)期間獲得最合理、科學的平衡訓練，繼而有助于患者活動能力的改善[17]。

另外，漸進式平衡訓練方案的實施可顯著改善THA患者的焦慮、抑郁等負性情緒。分析原因可能在于：漸進式平衡訓練貫穿了患者術(shù)后康復(fù)整個過程，不僅可促進患者平衡能力的恢復(fù)，同時通過出院后的微信群相關(guān)干預(yù)，為患者提供了延續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，有助于患者掌握疾病以及康復(fù)訓練相關(guān)知識，繼而有助于減輕患者因?qū)膊∫约跋嚓P(guān)訓練方式未知而出現(xiàn)的緊張、恐懼等情緒。

綜上所述，漸進式平衡訓練方案應(yīng)用于THA患者中，有助于提升其平衡能力以及活動能力，且能有效緩解其焦慮、抑郁等負性情緒，保證了患者的心理健康狀態(tài)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。然而，本研究仍存在一定的局限性，如本研究所采用的隨訪干預(yù)方案，無法確保所有患者均完全根據(jù)計劃完成訓練，從而導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏頗。此外，針對失訪的患者在電話聯(lián)系未果之后，并未嘗試進行家庭隨訪等，從而導(dǎo)致部分數(shù)據(jù)的缺失。后續(xù)將繼續(xù)跟進，開展更深入的研究。