全身與局部亞低溫治療新生兒腦損傷的療效

魏紅霞，趙考鋒

（菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院，山東 菏澤274000）

新生兒窒息（asphyxia of newborn）是臨床上常見的一種急危重癥，是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因使胎兒缺氧或娩出后未能建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致的低氧血癥和混合性酸中毒及全身多臟器損傷。是導(dǎo)致新生兒死亡和兒童傷殘的主要原因。研究證明，大約有5%的新生兒會(huì)出現(xiàn)窒息的情況，死亡率為2.3%～12.6%，長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重缺氧，即使患兒存活，也會(huì)產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。當(dāng)前亞低溫治療是首選方法，但由于亞低溫治療臨床尚處于初級(jí)階段，關(guān)于全身和局部亞低溫治療的研究較少。本研究選擇我院收治的100例窒息所致缺氧缺血性腦損傷的新生兒為研究對(duì)象，比較全身與局部亞低溫治療新生兒窒息所致缺氧缺血性腦損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年1月收治的窒息所致缺氧缺血性腦損傷的新生兒100例，分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。對(duì)照組男27例，女23例；胎齡36～41周，平均（38.24±0.78）周；體重2500～3350 g，平均（2972.17±5.28）g。觀察組男30例，女20例；胎齡38～42周，平均（39.24±0.29）周；體重2578～3379 g，平均（2935.13±5.02）g。兩組一般資料比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：出生時(shí)間＜12 h；無(wú)亞低溫治療禁忌癥；5 min Apgar評(píng)分＜5分；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒伴有先天性出血障礙；其他影響研究效果的疾??；孕婦近期內(nèi)服用過藥物。

1.2 方法對(duì)照組開展局部亞低溫治療，采用YJM608-04C型醫(yī)用降溫儀，螺旋管包繞患兒頭部，循環(huán)水流動(dòng)冷卻，鼻咽-直腸間的溫差控制在1.5℃以內(nèi)。觀察組予以全身亞低溫治療，患兒用毛巾包裹后放在變溫毯上，啟動(dòng)控溫儀降溫，把鼻咽部探頭置入患兒鼻咽部進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定，鼻咽-直腸溫度介于34℃左右。亞低溫治療72 h后結(jié)束，并再次檢測(cè)體溫，復(fù)溫溫度要控制在0.5℃以內(nèi)，時(shí)間要在5 h以上。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率、住院天數(shù)、神經(jīng)測(cè)定評(píng)分、自主吮奶時(shí)間、心率、收縮壓及呼吸頻率等情況，其中不良反應(yīng)為心律失常、電解質(zhì)紊亂、體溫下降、水腫、寒戰(zhàn)等；轉(zhuǎn)歸情況主要由住院天數(shù)、新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

2.2 兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較 見表2。

表2 兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較(±s)

表2 兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較(±s)

組別 n 住院天數(shù)（d） 自主吮奶時(shí)間（d） 新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分（分）對(duì)照組 50 16.02±1.01 6.03±0.92 32.37±1.21觀察組 50 14.75±1.08 4.81±0.84 39.84±1.25

2.3 兩組患兒心率、呼吸頻率及收縮壓比較 見表3。

表3 兩組患兒心率、呼吸頻率及收縮壓比較(±s)

表3 兩組患兒心率、呼吸頻率及收縮壓比較(±s)

組別 n 心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） 收縮壓（mmHg）對(duì)照組 治療前 50 131.40±1.40 39.40±1.30 56.00±1.00治療后 123.00±1.30 38.40±1.60 59.10±1.10觀察組 治療前 50 131.20±1.10 39.60±1.10 56.02±1.11治療后 123.50±1.70 38.00±1.50 59.30±1.12

3 討論

缺氧缺血性腦損傷（hypoxic ischemic brain injury）是指圍產(chǎn)期缺氧引起的顱腦損傷。是一種新生兒窒息的并發(fā)癥[1-2]。圍產(chǎn)期缺氧可以是部分性或完全性缺氧，長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，會(huì)引起完全性缺氧，對(duì)各組織器官特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆性損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧有特征性的神經(jīng)病理和病理生理改變[3]。存活者中可能25%～30%留有某種類型遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育后遺癥，如智力低下、腦癱、驚厥、認(rèn)知缺陷等。腦缺氧的耐受時(shí)間只有5 min，若超出這一時(shí)間，則會(huì)嚴(yán)重影響其臨床治療效果，所以在患者發(fā)病早期采取措施降低腦細(xì)胞耗氧量，對(duì)保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦損傷至關(guān)重要。亞低溫治療即出生后早期采用冬眠藥物聯(lián)合物理降溫，對(duì)機(jī)體進(jìn)行局部或整體降溫，讓患兒處于低溫休眠狀態(tài)，減少細(xì)胞代謝，從而降低耗氧量，幫助缺氧窒息新生兒減少重要臟器特別是腦組織的損傷程度，以此來(lái)改善預(yù)后。在一定程度上改善了新生兒缺氧性腦損傷治療效果，最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。

亞低溫治療包括局部亞低溫治療（local hypothermia）和全身亞低溫治療（systemic hypothermia）兩種。亞低溫對(duì)腦組織的保護(hù)機(jī)制如下：（1）降低腦氧代謝率。腦部溫度每下降1℃，腦代謝率減少5%，亞低溫能降低腦細(xì)胞的耗能與無(wú)氧酵解，抑制腦細(xì)胞ATP消耗和乳酸積聚。亞低溫治療能有效提高多糖酵解的速度，提高ATP合成，有助于神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)[6]。（2）對(duì)興奮性氨基酸、內(nèi)源性毒性產(chǎn)物及自由基的釋放有遏制作用。（3）進(jìn)一步延緩細(xì)胞因子（內(nèi)皮素-1、白三烯）的產(chǎn)生。（4）保護(hù)血腦屏障，減少腦血管源性腦水腫，降低Ca2+內(nèi)流。（5）亞低溫對(duì)NO合酶CNOS有抑制作用，NO主要是在腦組織中的NOS的腦細(xì)胞生成的，HI模型腦組織NO濃度升高是因?yàn)槟芰看x而誘發(fā)的嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致離子泵功能障礙，通過遏制NO的產(chǎn)生，能有效降低NO介入造成的腦細(xì)胞損傷[7]。

全身低溫干預(yù)可能會(huì)損傷部分器官系統(tǒng)，因此低溫治療有一定副作用。研究表明，在體溫下降時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生如血流粘滯性增加、組織耗氧量降低、心率過快、代謝酸性中毒、血小板功能異常等情況，但這些潛在影響與低溫持續(xù)時(shí)間有關(guān)，而低溫治療新生兒腦損傷中產(chǎn)生的一些病理性改變，是疾病本身所造成的而并不是低溫的影響[8]。因?yàn)樯眢w核心溫度的下降速度很難預(yù)測(cè)，實(shí)施亞低溫治療的醫(yī)護(hù)人員對(duì)生命支持監(jiān)護(hù)、降溫帽或降溫毯的正確使用要訓(xùn)練有素，要對(duì)患兒的體溫進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。在直腸溫度小于35.5℃時(shí)，要調(diào)低溫度下降的速度，并由專人負(fù)責(zé)，避免體溫過低。新生兒使用止驚藥、窒息缺氧等，影響了熱量生成，且藥物代謝速度下降，導(dǎo)致核心溫度下降。因此，在體溫下降時(shí)，要注意藥物的使用量。

研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，自主吮奶時(shí)間和住院天數(shù)等略短于對(duì)照組，治療后心率、呼吸頻率及收縮壓等指標(biāo)略優(yōu)于對(duì)照組，但兩組比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分比較高，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是全身亞低溫治療能改善患兒全身氧化應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)一步保護(hù)新生兒的腦組織，所以效果要優(yōu)于局部亞低溫治療。

綜上所述，在新生兒窒息所致缺氧缺血性損傷的臨床治療中，與局部亞低溫治療相比，全身亞低溫治療的安全性較高，患兒預(yù)后更好。由于患兒缺氧缺血開始時(shí)間、嚴(yán)重程度目前尚不能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，每個(gè)缺氧缺血性腦損傷患兒干預(yù)時(shí)間窗如何個(gè)體化，遠(yuǎn)期療效及安全性等問題，還需要進(jìn)一步深入研究。