肝臟切除術(shù)后患者發(fā)生譫妄危險因素的meta分析

周靜 劉玉姣 高園 谷昊

術(shù)后譫妄是大型手術(shù)患者的常見嚴重并發(fā)癥[1]。研究顯示，不同類型手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素差別較大，這意味著每種類型手術(shù)都需要確定其特定的危險因素[2-4]。肝臟切除術(shù)創(chuàng)傷大，雖然外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平有了明顯提高，但肝臟結(jié)構(gòu)特點獨特，功能重要，術(shù)后患者譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然偏高[5]。本研究通過meta分析探討肝臟切除術(shù)后患者發(fā)生譫妄的非手術(shù)危險因素，為術(shù)后譫妄的管理策略制訂提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

以“譫妄”、“術(shù)后認知功能障礙”、“肝臟切除術(shù)”、“肝臟手術(shù)”、“肝手術(shù)”為中文檢索詞，以“delirium”、“postoperative cognitive complications”、“postoperative cognitive dysfunction”、postoperative decline”、“hepatectomy”、“hepatic resection”、“l(fā)iver resection”、“hepatic surgery”、“hepatic operation”、“l(fā)iver surgery”、“ liver operation”為英文檢索詞，采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫，時間為建庫至2020年5月7日。

二、納入標準

①接受肝臟切除術(shù)治療的患者，不限制手術(shù)形式及肝臟切除范圍；②國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于肝臟切除術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的非手術(shù)相關(guān)因素的中英文文獻。

三、排除標準

①同時進行其他器官切除患者、入住ICU患者的文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③研究設(shè)計不合理的文獻；④數(shù)據(jù)不可靠的文獻：⑤數(shù)據(jù)無法提取的文獻；⑥無法獲取全文的文獻；⑦非中英文文獻。

四、結(jié)局指標

年齡、體重指數(shù)(BMI)、白蛋白、吸煙史、酗酒史、合并肺部疾病、合并糖尿病、合并心血管疾病、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

五、資料提取與質(zhì)量評價

所有文獻均由2名研究者獨立提取資料，相互進行資料核對，當(dāng)出現(xiàn)意見不一致的情況與第3名研究者共同溝通解決。采用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(agency healthcare research quality，AHRQ)評分評價最終進入meta分析的文獻質(zhì)量，當(dāng)AHRQ評分≥8分時評定為高質(zhì)量文獻。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析，采用I2、Q檢驗各研究之間的異質(zhì)性。當(dāng)I2<50%且P>0.1時，提示各研究之間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量。當(dāng)I2≥50%或P<0.1時，提示各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)合并效應(yīng)量。計數(shù)資料效應(yīng)量取比值比(odds ratio，OR)，計量資料效應(yīng)量取加權(quán)均值差(weighted mean difference，WMD)，計算95%CI，并繪制森林圖。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻基本情況及質(zhì)量評價

共檢索到相關(guān)文獻456篇(其中CBM數(shù)據(jù)庫4篇，CNKI數(shù)據(jù)庫12篇，萬方數(shù)據(jù)庫261篇，維普數(shù)據(jù)庫4篇，PubMed數(shù)據(jù)庫51篇，Embase數(shù)據(jù)庫124篇)，剔除重復(fù)文獻68篇，綜述、個案報道33篇，研究內(nèi)容不符文獻347篇，會議論文1篇，非中英文文獻1篇，無法獲取全文文獻1篇，最終納入5篇文獻[6-10]，其中中文文獻1篇，英文文獻4篇。5篇文獻經(jīng)AHRQ評分評價均為高質(zhì)量文獻。見表1。

表1 納入5篇文獻基本情況

三、meta分析結(jié)果

(一) 年齡 譫妄組肝臟切除術(shù)患者年齡大于非譫妄組(WMD=7.76，95%CI：4.81～10.71，P<0.01)，提示高齡是肝臟切除術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。見表2。森林圖見圖1。

表2 肝臟切除術(shù)后患者發(fā)生譫妄的非手術(shù)危險因素meta分析結(jié)果

圖1 年齡因素森林圖

(二) 營養(yǎng)指標 譫妄組肝臟切除術(shù)患者BMI和白蛋白水平低于非譫妄組(WMD=-1.19，95%CI：-2.00～-0.39，WMD=-0.32，95%CI：-0.42～-0.23，均P<0.01)，提示低BMI、低白蛋白水平是肝臟切除術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。見表2。森林圖見圖2、3。

圖2 BMI因素森林圖

圖3 白蛋白因素森林圖

(三)不良生活方式 吸煙組和不吸煙組、酗酒組和不酗酒組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.55，95%CI：0.11～2.78，OR=0.95，95%CI：0.60～1.49，均P>0.05)。見表2。森林圖見圖4。

(四) 合并疾病 與未合并肺部疾病組相比，合并肺部疾病組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.37，95%CI：1.76～6.46，P<0.01)，提示合并肺部疾病是肝臟切除術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。合并糖尿病組和未合并糖尿病組、合并心血管疾病組和未合并心血管疾病組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.81，95%CI：0.52～1.27，OR=0.98，95%CI：0.49～1.94，均P>0.05)。見表2。合并肺部疾病因素的森林圖見圖5。合并糖尿病和心血管疾病森林圖見圖6。

圖5 肺部疾病因素森林圖

圖6 糖尿病、心血管因素森林圖

(五) 鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 與未應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物組組相比，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率增加，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.31，95%CI：2.37～7.81，P<0.05)。見表2。森林圖見圖7。

圖7 鎮(zhèn)靜藥物因素森林圖

討 論

術(shù)后譫妄與肝臟切除術(shù)患者的不良預(yù)后密切相關(guān)[11]。高齡是多種術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)危險因素[12]。Chen等[6]和Ishihara等[7]的研究也表明高齡可以作為肝臟切除術(shù)后譫妄發(fā)生的預(yù)測指標。本研究結(jié)果顯示，肝臟切除術(shù)患者中，譫妄組患者的年齡大于非譫妄組，進一步證實高齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。

目前，低白蛋白水平與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性已經(jīng)得到了證實[13-14]。本研究結(jié)果顯示，肝臟切除術(shù)患者中，譫妄組患者的BMI、白蛋白水平均低于非譫妄組，證實低BMI、低白蛋白水平是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，因此應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持，改善肝臟切除患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究未得出吸煙、酗酒是肝臟切除術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生危險因素的結(jié)論，可能與納入meta分析的文獻較少，病例數(shù)較少有關(guān)，但是，吸煙、酗酒不良生活方式對患者的負面影響已經(jīng)得到公認，尤其酗酒會造成肝臟功能損傷，因此存在吸煙、酗酒不良生活方式的患者應(yīng)盡量改善生活方式，戒煙戒酒。

本研究結(jié)果顯示，合并肺部疾病組較未合并肺部疾病組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率增加，而合并糖尿病組與未合并糖尿病組、合并心血管疾病組和未合并心血管疾病組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明合并肺部疾病是肝臟切除術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。合并肺部疾病是肝臟切除術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，可能與以下原因有關(guān)：①高齡患者更容易并發(fā)肺部疾??；②肺部疾病會導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生，減少腦循環(huán)血流供應(yīng)，由此可能增加術(shù)后譫妄的發(fā)生。

研究顯示，鎮(zhèn)靜藥物會增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[15]。而在肝臟切除術(shù)患者中，為了手術(shù)的順利進行，也會酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。本研究2篇文獻的meta分析結(jié)果顯示，肝臟切除術(shù)患者中，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物組較未應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率增加，表明應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物是肝臟切除術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。