采用專用覆膜支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)2年隨訪觀察

劉 芳， 趙劍波， 王江云， 譚 卿， 彭崎峰， 蘇時欽， 郭 備

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）目前已廣泛應(yīng)用于治療門靜脈高壓并發(fā)癥，多項指南明確推薦其為門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血高?；颊咭痪€治療方案［1-2］。 TIPS 專用Viatorr 覆膜支架2004年12月獲美國FDA 批準(zhǔn)［3］臨床應(yīng)用后于2016年進入我國臨床。 本研究回顧性分析采用Viatorr 支架行TIPS 術(shù)治療117 例患者的效果， 旨在為Viatorr 支架在國內(nèi)應(yīng)用積累經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年4月至2018年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接受Viatorr 支架行TIPS 術(shù)治療的連續(xù)145 例肝硬化患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥18 周歲；②無重度心、肺、腎功能不全；③無嚴(yán)重門靜脈血栓（門靜脈阻塞＞50%）和嚴(yán)重海綿樣變；④術(shù)前診斷無肝癌或其他惡性腫瘤；⑤肝硬化所致頑固性腹水； ⑥急診食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑦早期TIPS 或二級預(yù)防。 最終納入117 例患者。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南》［4］進行手術(shù)操作。 患者取仰臥位，常規(guī)予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測；消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，穿刺右股動脈，Cobra 導(dǎo)管（日本Terumo 公司）插管至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影，觀察門靜脈大小和位置； 穿刺右頸內(nèi)靜脈， 置入10 F 血管鞘（RUPS 穿刺套裝， 美國Cook 公司），測量記錄右心房壓力； 血管鞘置于肝右靜脈， 透視監(jiān)測下引入TIPS 穿刺針對準(zhǔn)門靜脈左右分支或分叉部穿刺，成功后引入金標(biāo)豬尾導(dǎo)管至門靜脈，頭端置于脾靜脈遠端造影（對脾切除術(shù)后患者，導(dǎo)管置于腸系膜上靜脈造影），測量記錄術(shù)前門靜脈主干壓力；采用相應(yīng)直徑Interlock 彈簧圈（美國Boston 公司）和/或組織膠（北京康派特醫(yī)藥科技公司）對曲張靜脈進行栓塞；更換導(dǎo)絲，先用6 mm 球囊（美國強生公司）行分流道預(yù)擴張，再植入合適長度Viatorr 支架（直徑8 mm，覆膜段長度5～8 cm，美國Gore 公司），建立肝靜脈- 門靜脈分流道； 造影復(fù)查分流道情況，測量術(shù)后門靜脈主干和右心房壓力， 門靜脈壓力梯度（portal pressure gradient， PPG）下降至＜12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 或較術(shù)前下降＞50%時結(jié)束手術(shù)（否則繼續(xù)用7 mm 球囊擴張分流道，測量壓力如不達標(biāo)則繼續(xù)擴張至8 mm， 再次測量并記錄壓力后結(jié)束手術(shù)）； 右腹股溝和右頸內(nèi)靜脈穿刺點壓迫止血。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護24 h，術(shù)后1 個月內(nèi)嚴(yán)格控制動物蛋白口服攝入量，常規(guī)服用乳果糖和利福昔明預(yù)防肝性腦病。 所有患者術(shù)后均未應(yīng)用口服抗凝藥物。 術(shù)后l、3、6 個月隨訪復(fù)查彩色多普勒超聲和實驗室指標(biāo)，然后每6 個月隨訪1 次。 隨訪期出現(xiàn)術(shù)前癥狀（出血或腹水）復(fù)發(fā)或超聲檢查提示分流道血流信號異常，對出血患者需進一步行胃鏡檢查確定食管胃底靜脈曲張情況， 通過CT 檢查為介入修正（選擇原位或平行TIPS）做準(zhǔn)備，DSA 導(dǎo)引下行支架修正。 隨訪截至點為2020年4月，記錄相應(yīng)隨訪時間、終點事件類型及有關(guān)癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后PPG 比較用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義； 采用GraphPad Prism 8.0 軟件分析術(shù)后分流道累計通暢率、累計生存率、肝性腦病累計發(fā)生率和肝癌累計發(fā)生率。

2 結(jié)果

117 例患者接受TIPS 術(shù)， 支架植入成功率為100%。 術(shù)后患者PPG 由術(shù)前平均（23.19±5.92） mmHg降低至平均（10.19±3.81） mmHg（P＜0.05）。 圍手術(shù)期死亡率為3.4%（4/117），3 例為急診TIPS，死因分別為腎衰竭高鉀血癥所致心臟驟停、術(shù)中穿刺損傷肝動脈腹腔大出血、術(shù)后并發(fā)腦出血；另1 例因術(shù)后頸部穿刺部位出血壓迫氣管致死。

113 例患者隨訪3～36 個月，平均（23.16±7.65）個月；基線資料見表1。 截至2020年月4月，Child-Pugh 評分為平均（7.74±1.84）分。 有6 例患者癥狀復(fù)發(fā)（再出血5 例，腹水1 例），其中3 例支架分流道造影和測壓顯示正常，3 例造影顯示分流道狹窄，總體一期分流道狹窄2.7%。 術(shù)后6、12、24、36 個月支架分流道一期累計通暢率分別為99.1%、98.2%、97.4%、97.4%（圖1）。 肝性腦病發(fā)生率為15.9%（18/113）（圖2），其中10.6%為隱匿性肝性腦病，5.3%為顯性肝性腦病。 死亡9 例，其中7 例死于肝衰竭及相關(guān)并發(fā)癥，2 例死于肝性腦病，病死率為8.0%。 術(shù)后6、12、24、36 個月累計生存率分別為96.6%、93.2%、92.3%，92.0%（圖3）。 確診為原發(fā)性肝癌7 例（6.2%），術(shù)后6、12、24、36 個月肝癌累計發(fā)生率分別為0%、3.5%、6.2%， 6.2%（圖4）。 2 例患者分別于術(shù)后9 個月、16個月接受肝移植術(shù)。

表1 113 例隨訪患者基線資料

圖1 術(shù)后分流道累計通暢率

圖2 術(shù)后肝性腦病累計發(fā)生率

圖3 術(shù)后累計生存率

圖4 術(shù)后肝癌累計發(fā)生率

3 討論

TIPS 術(shù)由Richter 等首次報道， 作為一種非選擇性門靜脈分流術(shù)， 經(jīng)過30 余年已發(fā)展為治療頑固性腹水的有效方法之一， 同樣也可緩解60%～70%難治型肝性胸腔積液患者癥狀［5］。 對于食管胃底靜脈曲張和存在高風(fēng)險的治療失敗患者， 如Child- Pugh C 級（＜14 分）或B 級伴活動性出血患者，TIPS 已成為一線治療方案［6］。 初期應(yīng)用TIPS 術(shù)后金屬裸支架狹窄率高達50%［7］。因此，分流道狹窄一直是TIPS 治療關(guān)鍵問題，而支架研制是提高分流道通暢率至關(guān)重要的一步。 國外相關(guān)文獻報道表明，采用專用覆膜支架（Viatorr 支架）行TIPS 術(shù)有更高的分流道通暢率［8］。

Viatorr 支架在國內(nèi)應(yīng)用前，臨床上較多采用單純Fluency 覆膜支架或Fluency 覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS 術(shù)。 單純Fluency 覆膜支架行TIPS 術(shù)后1年、2年通暢率分別為81.3%、71.5%［9］。Fluency 覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS 術(shù)后1、2、3年通暢率分別為87%、72%、61%［10］。 鮑應(yīng)軍等［11］回顧性分析Viatorr支架行TIPS 治療34 例門靜脈高壓患者，術(shù)后隨訪1～14 個月，分流道通暢率為100%（34/34），肝性腦病發(fā)病率為5.88%（2/34）。 孫旻煌等［12］回顧性分析46 例肝硬化行TIPS 患者，隨訪1 周～12 個月顯示Viatorr 支架通暢率為100%。 本組113 例患者平均隨訪（23.16±7.65）個月，僅3 例發(fā)生分流道狹窄，1年、2年通暢率分別為98.2%、97.4%。 此外，本研究剔除了門靜脈嚴(yán)重血栓和海綿樣變患者， 旨在去除術(shù)后抗凝對支架通暢率的影響。 目前文獻報道認(rèn)為門靜脈血栓不超過50%患者，TIPS 術(shù)后血流沖刷作用已 足 夠 消 除 血 栓［1，13］。 但 對于 門靜 脈嚴(yán)重血栓和海綿樣變患者，TIPS 術(shù)后仍建議抗凝治療。

本組患者圍手術(shù)期4 例死亡，其中3 例為急診手術(shù)， 占急診TIPS 術(shù)25%， 死因分別為術(shù)后腎衰竭、術(shù)中穿刺損傷肝動脈腹腔大出血、術(shù)后并發(fā)腦出血；提示急診TIPS 圍手術(shù)期仍有相當(dāng)死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎施行。 相關(guān)文獻報道，對食管胃底靜脈破裂出血患者行急診TIPS 死亡率和并發(fā)癥較多，6 周死亡率達48%［14］，1 個月死亡率為28%［15］。

本組有18 例出現(xiàn)肝性腦病，發(fā)生率15.9%。 本組肝性腦病發(fā)生率低于其他研究［10，12］的可能原因：①大部分為病毒性肝炎肝硬化，病因?qū)W控制相對良好，且Child- Pugh 評分為平均（7.74±1.84）分；②建立完善的專門微信隨訪團隊，指導(dǎo)患者術(shù)后嚴(yán)格飲食，常規(guī)應(yīng)用乳果糖聯(lián)合利福昔明12 個月；③術(shù)中采取逐級擴張支架分流道，在保證達到目標(biāo)壓力的同時保持最小支架分流道直徑， 使患者逐漸適應(yīng)。但有研究表明第一代Viatorr 支架即使是術(shù)中亞擴張，術(shù)后3 個月支架基本上也會擴張至額定的8 mm直徑［16］。 本研究未對本組亞擴張患者進行相應(yīng)測量，亞擴張的目的是在確定壓力達標(biāo)的前提下讓患者有一逐漸適應(yīng)過程，從而盡可能降低術(shù)后肝性腦病發(fā)生和肝功能受損。

本組患者隨訪期原發(fā)性肝癌發(fā)生率為6.2%。肝硬化患者發(fā)展為肝癌有確定的危險因素， 如年齡、男性和潛在的病毒性肝炎［17］等。 研究表明肝靜脈壓力梯度（HVPG）越高，肝癌發(fā)生率越高，HVPG＞10 mmHg時肝癌發(fā)生風(fēng)險增加6 倍［18］。 近期文獻報道顯示，TIPS 術(shù)后肝癌發(fā)生率與內(nèi)科治療相比下降，其可能機制在于TIPS 降低門靜脈高壓對腸道屏障的影響，減小腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，從而降低肝癌發(fā)生率［19］。 但具體機制仍有待進一步研究。

本研究為單中心回顧性研究， 隨訪時間不夠，病例數(shù)仍相對不足，遠期療效還有待觀察分析。

綜上所述， 采用Viatorr 支架行TIPS 術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥安全有效， 中期療效確切，分流道通暢率較高，配合良好的相關(guān)藥物及飲食控制，肝性腦病發(fā)生率較低。