重度牙周炎患者即刻種植即刻負重后的臨床效果觀察

余季蘭 黃溫棉 倪王成 朱秦天 林海燕 王仁飛

重度牙周炎是導致口內(nèi)多數(shù)牙缺失的常見疾病，常常伴有牙槽骨的嚴重吸收，往往很難利用傳統(tǒng)的修復方法取得滿意的臨床效果。隨著口腔種植學的快速發(fā)展，越來越多的重度牙周炎患者通過種植技術擺脫了缺牙的痛苦。為了進一步縮短治療周期，早日恢復患者的咀嚼功能，即刻種植與即刻負重聯(lián)合應用的種植外科程序逐漸成為學者們探討的熱點。然而，鑒于重度牙周炎患者的牙槽窩內(nèi)存在不同程度的感染［1］，種植術后的遠期效果尚不明確，國內(nèi)外有關重度牙周炎患者即刻種植即刻負重的臨床研究依然較少。本文通過整理23例重度牙周炎患者即刻種植即刻負重后的數(shù)據(jù)，對該類方案的臨床效果進行分析。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年3月至杭州口腔醫(yī)院就診的23例重度牙周炎患者，男17例，女6例，年齡范圍為42～87歲，平均（61.87±11.58）歲，共計植入159枚種植體。

納入標準：①種植術前完善牙周基礎治療者；②重度牙周炎致口內(nèi)多數(shù)患牙牙槽骨吸收超過根長的1/2，致使無法保留，需在種植術中拔除患牙后即刻植入種植體者；③種植體單頜植入數(shù)目≥4枚；④種植體的初始植入扭矩能夠達到35N·cm者；⑤種植手術后24h 內(nèi)能夠佩戴種植體支持的臨時修復體即刻負重；⑥無不可控制的全身基礎性疾病史者。

排除標準：①患者存在嚴重全身系統(tǒng)性疾病者；②嚴重的精神性疾病者；③嚴重吸煙或酗酒生活習慣且無法戒除者；④患者處于妊娠期、哺乳期者；⑤夜磨牙癥或習慣性緊咬牙患者；⑥患有骨關節(jié)類疾病長期服用雙磷酸鹽類藥物者；⑦重度張口受限者；⑧擬種植術區(qū)存在良惡性腫瘤者。

1.2 材料與設備 Thommen 種植系統(tǒng)（Thommen 公司，瑞士）；Bego 種植系統(tǒng)（Bego 公司，德國）。

1.3 診療步驟

1.3.1 術前準備 每位患者均在術前拍攝錐形束CT，測量擬種植區(qū)域的剩余骨高度、骨寬度，評估各種植位點與上頜竇、下牙槽神經(jīng)管的關系，設計個性化的治療方案。術前還需完善牙周基礎治療，包括口內(nèi)余留牙的齦上潔治及齦下刮治，徹底清除菌斑、牙石等局部刺激物，保證全口菌斑指數(shù)及全口出血指數(shù)低于25%。術前1周起服用抗生素減少口腔內(nèi)細菌。

1.3.2 手術過程 常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后拔除患者口內(nèi)無保留價值的患牙，清理拔牙窩，去除感染肉芽組織，修整拔牙窩邊緣銳利骨片，根據(jù)術前設計分別在新鮮拔牙窩和愈合牙槽窩內(nèi)植入合適尺寸的種植體，確保單頜植入種植體數(shù)目大于或等于4枚。若即刻種植體周圍的跳躍間隙>2mm，則在間隙內(nèi)植入少量骨代用品。所有種植體中初始植入扭矩能夠達到35N·cm 者安放多功能基臺，否則安放封閉螺絲。術后即刻拍攝X 線片，明確種植體植入位置是否符合術前設計，基臺是否獲得良好就位。

1.3.3 修復過程 種植手術當日取模，確定頜位關系，所有患者均在術后24h內(nèi)制作橋架式臨時修復體，確保調(diào)至無前伸及側(cè)方干擾后即刻負重，告知患者勿咀嚼硬物，盡量進軟食，同時注意保持口腔衛(wèi)生。術后4～6個月取下臨時修復體，為患者制作種植體支持的橋架式固定義齒，完成永久修復。

1.4 觀察指標

1.4.1 種植體存留率 根據(jù)Wheeler［2］教授提出的種植體存留標準記錄。計算公式=（種植體總數(shù)-隨訪中失敗的種植體數(shù)）/種植體總數(shù)×100%。

1.4.2 種植體邊緣骨吸收（見圖1）每位患者均在種植體即刻負重時、種植永久修復完成時、修復完成后1年、2年時拍攝X線片，導入Digimizer圖像分析軟件，由同一位醫(yī)師進行測量，數(shù)值精確至0.01mm。具體測量及計算方法如下：作過種植體底端的水平線為測量基準線a與經(jīng)過種植體方并平行于a 的水平線b，ab 間的垂線段即為種植體在軟件中的長度H，種植體實際長度L，則圖片縮放比率k=H/L；然后分別測量近遠中種植體-骨組織接觸點與a的垂直距離l1、l2，每側(cè)數(shù)值測量三次，取數(shù)據(jù)的平均值，該枚種植體的平均邊緣骨水平=(l1+l2)/2×k。不同復查時間點與種植體即刻負重時的骨水平差值為種植體邊緣骨吸收量。

圖1 影像學測量

1.4.3 種植體周軟組織指標 根據(jù)Mombelli［3］教授提出的標準，評估修復完成后1年、2年時患者的種植體周軟組織健康狀況。記錄指標包括了：①改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPLI）：用探針探查159枚種植體近中、遠中及頰舌側(cè)4個位點的菌斑情況，以4個位點指數(shù)總和的平均數(shù)作為該種植體的菌斑指數(shù)；②改良齦溝出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI）：探針探入種植體齦緣下約1mm 輕輕滑動，30s 后觀察出血情況，記錄出血指數(shù)。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 根據(jù)2018年種植體周圍疾病分類標準［4］，記錄生物學并發(fā)癥（種植周圍黏膜炎、種植體周圍炎）。機械并發(fā)癥包括修復體破損及中央螺絲、種植體折斷或松動等。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 25.0 軟件分析重度牙周炎患者即刻種植即刻負重后的數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者用±s表示，行獨立樣本t 檢驗；否則用M(QR）表示，行Mann-Whitney U 檢驗；卡方檢驗用于比較不同位點種植體并發(fā)癥發(fā)生率的差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 種植體基本資料 本研究完成了11例上頜種植修復，植入種植體77枚；完成了17例下頜種植修復，植入種植體82枚。159枚種植體中有62枚即刻植入新鮮拔牙窩內(nèi)，97枚植入愈合牙槽窩內(nèi)。具體信息見表1。

表1 種植體基本資料

2.2 種植體存留率 隨訪過程中有1枚上頜即刻位點的種植體在種植術后4個月時失敗，其余種植體功能良好。局麻下取出失敗植體，于鄰近部位重新植入1枚種植體。隨訪2年，種植體總存留率為99.4%（158/159），其中即刻位點種植體存留率為98.4%（61/62），愈合牙槽窩位點種植體存留率為100%（97/97）。

2.3 種植體邊緣骨吸收情況 即刻位點與愈合牙槽窩位點在永久修復時、修復后1年、2年的邊緣骨吸收量無顯著差異（P>0.05）（表2）。

表2 即刻位點與愈合位點種植體邊緣骨吸收量的比較（mm，xˉ±s）

2.4 改良菌斑指數(shù)及齦溝出血指數(shù) 即刻位點和愈合牙槽窩位點在修復后1年、2年時的mPLⅠ、mSBI無顯著差異（P>0.05）（表3）。

表3 即刻位點與愈合位點種植體mPLI及mSBI的比較［M(QR)］

2.5 并發(fā)癥情況

2.5.1 生物學并發(fā)癥 種植體周圍黏膜炎總發(fā)病率在修復后1年為19.5%（31/159）；修復后2年為34.6%（55/159）。隨訪2年，種植體周圍炎總發(fā)病率為0.6%（1/159）。不同位點在治療完成后不同時間點的種植體周圍疾病發(fā)病率無顯著差異（P>0.05）（表4及表5）。

表4 不同種植位點在修復后1年種植體周圍疾病發(fā)病率的比較［枚（%）］

表5 不同種植位點在修復后2年種植體周圍疾病發(fā)病率的比較［枚（%）］

2.5.2 機械并發(fā)癥2年隨訪期內(nèi)，有5枚種植體的上部修復體發(fā)生了崩瓷情況，機械并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%（5/159）。

2.6 典型病例 患者，男，60歲，因“口內(nèi)多數(shù)牙相繼松動脫落數(shù)年”就診。查體：口腔衛(wèi)生欠佳，33、34、35、44 松II°～III°。CBCT 顯示：余留牙牙槽骨吸收至根長的1/2～2/3，骨高度及骨寬度尚可。治療過程：上頜植入8枚種植體，下頜余留牙拔除后植入6枚種植體（其中34、44位點即刻植入2枚種植體），在術后24h 內(nèi)制作上下頜臨時修復體，恢復患者的咀嚼功能，6個月后戴入永久修復體（圖2）。

圖2 1例患者種植修復治療前后對比

3.討論

重度牙周炎患者的種植修復時機一直是種植學術界討論的熱點。自1995年Nevins［5］指出重度牙周炎患者可以通過種植技術獲得良好的治療效果后，一些學者經(jīng)過研究逐漸證實，牙周感染區(qū)域的即刻種植也是可行的。Marcaccini［6］在比格犬的牙周感染位點即刻植入種植體，同時與常規(guī)位點進行對照，分析出的結(jié)果顯示，雖然牙周感染部位最初骨改建較慢，但在12 周后也達到了非牙周感染處的愈合水平，因此得出結(jié)論認為牙周炎并不影響即刻種植后種植體周圍最終骨改建的效果。Lee［7］的一項動物學實驗結(jié)果表明，當種植體骨結(jié)合時間充足時，感染拔牙窩與正常拔牙窩內(nèi)的種植體在遠期效果上沒有任何差異。此外，不少臨床研究結(jié)果表明牙周炎患者即刻種植后的種植體存留率在91.3%～98.4%不等［8，9］。目前，越來越多的醫(yī)師青睞應用即刻種植這類方案治療牙周炎患者。

即刻負重是指種植體植入后48h 內(nèi)佩戴修復體，恢復咬合接觸，使患者能夠行使咀嚼功能［10］。重度牙周炎患者的牙槽骨吸收往往超過了根長的1/2［11］，口內(nèi)余留牙松動度較大無法保留，這使得他們對即刻種植后即刻負重的需求更大。Crespi［12］認為，當牙周感染控制良好，種植體獲得了足夠初期穩(wěn)定性的前提下，于感染的拔牙窩內(nèi)植入種植體即刻負重不會增加臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。由于即刻種植與即刻負重聯(lián)合應用時技術敏感性較高，國內(nèi)外有關這項技術的研究較少，但現(xiàn)有文章大多報道了該技術能夠獲得良好的臨床效果，種植體遠期成功率可達88%～100%［13-15］。本研究利用該技術治療了23例重度牙周炎患者，種植體2年累積存留率為99.4%，一定程度上證實了重度牙周炎患者即刻種植即刻負重時的療效可靠。

本研究中即刻位點與愈合牙槽窩位點的邊緣骨吸收差異無統(tǒng)計學意義，與國內(nèi)外學者研究結(jié)論相符［12，13］，說明了牙周炎患者即刻種植即刻負重與延期種植即刻負重骨吸收程度相當，即刻種植的同時即刻負重并不會顯著增加種植體邊緣骨喪失量。另外，本研究中159枚種植體在功能負重1年時，即刻位點與愈合牙槽窩位點的平均邊緣骨吸收量分別為0.76mm和0.71mm，第二年與第一年相比，即刻位點與愈合牙槽窩位點的邊緣骨吸收量有所增加，增加量分別為0.12mm 與0.09mm。這一結(jié)果低于瑞典教授Allbreksston［16］制定的邊緣骨喪失量標準，即在種植體負重后第1年邊緣骨喪失量應當小于1.5mm，以后每年小于0.2mm，進一步表明重度牙周炎患者在運用即刻種植即刻負重技術時能夠獲得穩(wěn)定的邊緣骨水平。

口腔內(nèi)的細菌能夠遷移并定植于種植體表面，破壞種植體周圍組織［17］。重度牙周炎患者黏膜質(zhì)地大多較為松軟，牙周支持組織薄弱，往往更容易在多種牙周致病菌的作用下發(fā)生種植體周圍疾病。目前，國內(nèi)外文獻［18-20］報道的牙周炎患者種植體周圍黏膜炎發(fā)病率為21.6%～83.85%，種植體周圍炎發(fā)病率為7.69%～26%。本研究種植體周圍黏膜炎的發(fā)病率與既往的研究者的實驗結(jié)果相符，種植體周圍炎發(fā)病率低于上述文獻所述的水平，還需要在遠期作進一步隨訪觀察。本研究結(jié)果顯示即刻位點的種植體周圍疾病發(fā)病率高于愈合牙槽窩位點，但兩者之間無統(tǒng)計學上的差異，筆者認為這可能與即刻植入感染拔牙窩內(nèi)的種植體通常會被放置在嵴頂下1～2mm 以獲得理想的初期穩(wěn)定性，植入位置更深使得結(jié)合上皮和結(jié)締組織附著更長［21］，更容易在種植術后形成種植體周圍袋，造成食物殘渣及軟垢堆積，從而引發(fā)種植體周圍病。這提示重度牙周炎患者種植術后需要長期的牙周支持維護，以便早期發(fā)現(xiàn)種植體周圍組織病變并提供必要的診療，提高種植體遠期存留率。

本文報道了1枚種植體在術后4個月失敗的情況，失敗的種植體為傾斜植入，位于前磨牙區(qū)。由于失敗種植體臨近牙槽骨中補種的種植體同樣取得了良好的修復效果，因而該植體的失敗應與患者的牙周炎病史無關。另據(jù)現(xiàn)有文獻研究證實，傾斜植入并不會導致種植體邊緣骨喪失量及失敗率顯著增加［22，23］，故分析種植體失敗的原因主要為調(diào)過程中并未徹底消除干擾，加之種植體傾斜植入行使咀嚼功能時不可避免的承受了一定非軸向力，致使該枚種植體在即刻負重后局部應力集中，從而引發(fā)了種植體的早期失敗。因此，醫(yī)師在進行修復體調(diào)時必須消除干擾及早接觸等問題，確保咬合關系均勻、穩(wěn)定，以免個別位點過度負載引發(fā)種植修復的失敗。

本研究初步說明了重度牙周炎患者即刻種植即刻負重后能夠取得良好的臨床效果，但筆者認為嚴格把控適應癥、規(guī)范診療操作、定期種植維護是這項技術獲得成功的關鍵。醫(yī)師應當在術前了解每一位患者的全身健康狀況，確認患者是否存在種植手術禁忌癥。對于吸煙的牙周炎患者，應當在術前勸其戒煙。由于重度牙周炎患者牙周狀況不佳，因此只有在徹底去除菌斑刺激物，消除擬種植位點存在的牙齦腫脹、牙周袋溢膿等急性感染征象時，方能行種植體植入術。在術中拔除牙周病患牙時，應對牙槽窩進行搔刮，以免牙槽窩內(nèi)殘留的肉芽組織引發(fā)局部炎癥反應。對于新鮮拔牙窩牙槽嵴頂骨平面明顯高于鄰牙者，可以使用菠蘿鉆進行平整。當即刻種植體周圍存在2mm 以上的跳躍間隙，放置少量自體骨屑或人造骨粉能夠避免軟組織侵入，獲得良好的種植體骨結(jié)合［24］。選用帶有光滑頸圈的種植體將有利于牙齦附著，為種植體提供良好的軟組織封閉，減少種植體早期邊緣骨吸收并預防遠期可能發(fā)生的種植體周圍炎［25］。重度牙周炎患者通常伴有骨質(zhì)密度較低等問題，應用超親水種植體能夠獲得比疏水種植體更優(yōu)異的遠期效果［26］。種植術后即刻負重的先決條件是種植體獲得了理想的初期穩(wěn)定性，故種植體植入的初始扭矩必須達到35N·cm，否則應安放封閉螺絲埋入式愈合。此外，重度牙周炎患者的口腔衛(wèi)生觀念往往十分薄弱，因而需要在治療過程中堅持對患者進行口腔衛(wèi)生宣教，改變患者的口腔衛(wèi)生觀念，并在種植術后定期隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療種植體周圍組織疾病。

綜上，在謹慎選擇病例，合理設計種植方案的前提下，重度牙周炎患者即刻種植即刻負重的臨床效果可以預期。但鑒于本研究的樣本數(shù)量及觀察時間有限，其遠期效果仍需更大樣本、更長時間的研究做進一步的探討。