美國聯(lián)合健康：健康管理扛起半壁江山

集團(tuán)采取管理式醫(yī)療模式，將自身與醫(yī)院連接成為利益共同體，根據(jù)雙方的協(xié)議，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)，以此控制風(fēng)險(xiǎn)，降低賠付成本。目前，集團(tuán)健康業(yè)務(wù)服務(wù)客戶數(shù)約9800萬，與超240家社區(qū)醫(yī)院、200多家流動(dòng)手術(shù)中心及手術(shù)醫(yī)院建立了緊密合作關(guān)系。近年來，集團(tuán)醫(yī)療賠付支出占總營收的比重不斷下降，表明公司的兩大業(yè)務(wù)協(xié)同效應(yīng)逐漸凸顯。

在眾多健康管理保險(xiǎn)公司中，美國最大型商業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司——美國聯(lián)合健康為全美超過 7000萬人提供健康保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的服務(wù)，其成功經(jīng)驗(yàn)值得中國險(xiǎn)企發(fā)展健康生態(tài)借鑒。

健康管理業(yè)務(wù)貢獻(xiàn)近半利潤(rùn)

1974年，一群醫(yī)生和醫(yī)療保健專業(yè)人士發(fā)起創(chuàng)立了聯(lián)合健康的前身Charter Med Incorporated，以建立更好的醫(yī)療健康系統(tǒng)為使命，40多年來不斷沖破行業(yè)界限探索創(chuàng)新模式，深耕醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，發(fā)展成為現(xiàn)今美國最大的健康保險(xiǎn)公司，并建立起“保險(xiǎn)+健康管理+PBM”獨(dú)樹一幟的商業(yè)模式，協(xié)同效應(yīng)明顯。

截至目前，美國聯(lián)合健康集團(tuán)形成了具有競(jìng)爭(zhēng)力的四大業(yè)務(wù)事業(yè)部及三大平臺(tái)子公司，主要分為兩大業(yè)務(wù)板塊：以健康保險(xiǎn)為中心的UnitedHealthcare和以健康服務(wù)為中心的 Optum。前者下轄四個(gè)事業(yè)部：社區(qū)和州事業(yè)部、國際業(yè)務(wù)事業(yè)部、雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)事業(yè)部及聯(lián)邦醫(yī)保和退休人員事業(yè)部;后者主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技術(shù)服務(wù)公司（OptumInsight，以下簡(jiǎn)稱“健康信息公司”）及藥品福利管理公司（OptumRX，以下簡(jiǎn)稱“藥品管理公司”）三家子公司組成（表1）。

聯(lián)合健康旗下的Optum Health健康管理服務(wù)公司，通過保險(xiǎn)+HMO等健康管理模式提供個(gè)性化服務(wù)介入客戶的健康周期，提供健康管理方案，并收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)，對(duì)保險(xiǎn)客戶進(jìn)行事前高頻預(yù)防和事后綜合醫(yī)療方案提供實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率的降低。

2020年，集團(tuán)實(shí)現(xiàn)收入2571.1億美元（扣除兩大業(yè)務(wù)板塊內(nèi)部抵消800.4億美元），同比增長(zhǎng)6%;UnitedHealthcare業(yè)務(wù)板塊2008.8億美元，同比增長(zhǎng)4%，為公司主要的營收來源;Optum業(yè)務(wù)板塊實(shí)現(xiàn)收入1363.1億美元，同比增長(zhǎng)21%。從利潤(rùn)角度，2020年公司總營運(yùn)利潤(rùn)為224.1億美元，兩大業(yè)務(wù)板塊分別實(shí)現(xiàn)123.6億美元、100.5億美元，同比分別增長(zhǎng)20%、7%。

顯然，Optum貢獻(xiàn)的營收占比僅為40%，卻貢獻(xiàn)了45%的營運(yùn)利潤(rùn)，說明成熟的健康管理公司除了能從承保中獲取收入及利潤(rùn)，搭建起的健康生態(tài)也能成為公司穩(wěn)定增長(zhǎng)的利潤(rùn)來源。

保險(xiǎn)主業(yè)與健康業(yè)務(wù)協(xié)同效應(yīng)明顯

PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理）模式誕生于上世紀(jì)60年代的美國，是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的一種專業(yè)化第三方服務(wù)企業(yè)，是介于患者、醫(yī)院、藥房、制藥商和保險(xiǎn)公司之間的管理協(xié)調(diào)組織，其成立的目的在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效管理、節(jié)省支出，增加藥品效益。聯(lián)合健康旗下的OptumRX藥品管理公司就是以這一模式，管理協(xié)調(diào)目前所覆蓋的67000所藥店、2個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體系及70個(gè)特藥及輸注藥房，為超過5600萬患者提供便攜藥物和個(gè)性化藥物治療管理服務(wù)，同時(shí)利用規(guī)模效益降低藥物支付成本。

由于美國實(shí)行“醫(yī)藥分家”，慢病患者會(huì)依據(jù)處方定期到線下藥店購藥（藥店只是PBM幫助患者定期繳費(fèi)取藥的場(chǎng)所）。零售藥店會(huì)把預(yù)先電子處方提交PBM公司審核，PBM公司會(huì)根據(jù)處方審核該藥品是否價(jià)格與藥效最優(yōu)，如果同樣的藥效有更低價(jià)的藥品，PBM會(huì)建議采用更低價(jià)藥品。PBM審核通過后會(huì)根據(jù)患者過往用藥和醫(yī)保情況，提前給患者準(zhǔn)備好放在藥店自取，患者向藥店支付自付部分費(fèi)用，剩余部分由商保或社保報(bào)銷。

在此流程中，OptumRX依托聯(lián)合健康保險(xiǎn)主業(yè)的品牌聲譽(yù)，發(fā)揮PBM公司的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，參與“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”閉環(huán)運(yùn)營過程，不僅為客戶提供了便捷、實(shí)惠的藥品購買渠道，更將自己打造成藥品生產(chǎn)商、醫(yī)院和患者之間的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的利潤(rùn)分成，為聯(lián)合健康貢獻(xiàn)穩(wěn)定可觀的營收。目前，聯(lián)合健康PBM業(yè)務(wù)份額排名全美第三。

2020年，聯(lián)合健康Optum業(yè)務(wù)的三家公司健康管理公司、健康信息公司及OptumRx分別實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入398.1、108、875億美元，占比分別為28.8%、7.8%、63.4%;實(shí)現(xiàn)營運(yùn)利潤(rùn)34.3、27.2、38.9億美元，占比分別為34.2%、27.1%、38.7%。Optum Rx營收及營運(yùn)利潤(rùn)占比均最高，但伴隨著醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的高增長(zhǎng)，2015年以來OptumRx占比逐年下降。醫(yī)療服務(wù)成為新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。自2017年起，健康管理公司營收及利潤(rùn)同比持續(xù)高速增長(zhǎng)，在三塊業(yè)務(wù)中增速領(lǐng)先，且占比逐步上升。2020年健康管理公司營收同比增長(zhǎng)31.3%，占比從2015年的20.4%提升至2020年的28.8%。

營運(yùn)利潤(rùn)來看，健康信息公司運(yùn)營利潤(rùn)率最高。2015-2020年，健康管理公司利潤(rùn)率始終保持在8%-10%之間;健康信息公司則均在20%以上，OptumRx雖然營收及利潤(rùn)占比最高，但利潤(rùn)率僅為個(gè)位數(shù)。

聯(lián)合健康兩大類業(yè)務(wù)互相協(xié)同，通過保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獲取客戶，為健康業(yè)務(wù)導(dǎo)流;而健康業(yè)務(wù)板塊通過其本身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及醫(yī)療資源，為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供醫(yī)療健康服務(wù)、技術(shù)支持及賠付控費(fèi)。同時(shí)，Optum能夠通過為企業(yè)、政府等機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，獲取政府客戶資源，也可以為公司其他業(yè)務(wù)導(dǎo)流。

兩大的業(yè)務(wù)協(xié)同表現(xiàn)在合并報(bào)表中的抵消項(xiàng)占營收比重的增長(zhǎng)。2020年，兩大業(yè)務(wù)營收抵消項(xiàng)為800.4億美元，占未抵消前營收總和3371.8億美元的23.7%，較2016年低點(diǎn)提升3.4個(gè)百分點(diǎn)。兩大業(yè)務(wù)的高度協(xié)同，令聯(lián)合健康醫(yī)療賠付支出占總營收的比重不斷下降，表明公司的兩大業(yè)務(wù)規(guī)模效應(yīng)逐漸凸出。2020年，公司醫(yī)療費(fèi)用為1954億美元，占總營收的62%，較2015年的66.1%下降了4.1的百分點(diǎn)。

隨著Optum健康管理產(chǎn)業(yè)和健康險(xiǎn)主業(yè)協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)，集團(tuán)全健康周期閉環(huán)的各個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)性、便捷性有所提升，從而實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支出的優(yōu)化。2014年以來，集團(tuán)運(yùn)營費(fèi)用率保持下降趨勢(shì)，2019年降到歷史最低的14.5%水平，集團(tuán)控費(fèi)能力增強(qiáng)。

附文：

背景資料

三大健康管理模式

從美國家的實(shí)踐看，管理式醫(yī)療目前主要可分為三種模式：HMO、PPO及POS。

HMO（Health Maintenance Organizations，健康維護(hù)組織）模式下，客戶僅能選擇已經(jīng)簽約的醫(yī)院或醫(yī)生，除非緊急情況，客戶在非簽約機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要全部自費(fèi)。同時(shí)，HMO擁有多層級(jí)的就醫(yī)體系，客戶必須經(jīng)過基礎(chǔ)保健醫(yī)生同意轉(zhuǎn)診才可去看專科醫(yī)生。HMO是限制最多的管理式醫(yī)療模式，但其保費(fèi)低，自付比例低。

PPO（Preferred Provider Organizations，優(yōu)先選擇提供者組織）模式賦予客戶更多的自主選擇權(quán)，無需轉(zhuǎn)診即可選擇醫(yī)生。在保險(xiǎn)范圍上，若客戶選擇在服務(wù)范圍外的醫(yī)院就醫(yī)，PPO仍會(huì)為客戶支付一筆費(fèi)用。但改模式所需繳納的保費(fèi)及自付額相對(duì)較高。

POS（Point of Service，定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃），該計(jì)劃要求客戶選擇一位服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的初級(jí)護(hù)理醫(yī)師，通常為內(nèi)科、兒科、家庭醫(yī)生、老年病醫(yī)生或全科醫(yī)生?？蛻艨梢宰灾鬟x擇服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外醫(yī)院就醫(yī)，但在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)需初級(jí)護(hù)理醫(yī)師的轉(zhuǎn)診同意，自負(fù)比例也較低;去網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)無需轉(zhuǎn)診，但自負(fù)比例則較高。該模式的保費(fèi)也介于HMO和PPO模式之間。