腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾周圍膿腫的臨床價值

田亮

河南方城縣人民醫(yī)院普外科 方城 473200

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的病理類型之一，膿腫尚未破裂時，應按急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)[1-3]。腹腔如有膿液應予以沖洗和放置引流管。開腹闌尾切除術(shù)(open appendictomy,OA)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendictomy,LA)是臨床常用的治療手段。本研究選取近年來于我院行闌尾切除術(shù)的77例闌尾周圍膿腫患者，對其臨床資料進行分析，以探討LA對闌尾周圍膿腫患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)有急性闌尾炎反復發(fā)作史。(2)查體可觸及右下腹固定壓痛性包塊，超聲或CT檢查提示闌尾周圍膿腫，并經(jīng)術(shù)中探查和術(shù)后病理學檢查結(jié)果確診。(3)無中下腹部手術(shù)史。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、腎等臟器嚴重疾病，不能耐受本研究相關(guān)手術(shù)及麻醉的患者。(2)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者。將2018-12—2019-11實施OA治療的37例患者作為OA組，將2019-12—2020-07實施LA治療的40例患者作為LA組。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2方法[4-6]LA組：氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高左傾斜15°～30°體位。臍下緣做1 cm切口，建立人工氣腹，維持CO2壓力11～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar為觀察孔。于左腹直肌外緣、 臍水平下2 cm處和臍與恥骨聯(lián)合中點處分別置入10 mm、5 mm Trocar作為主操作孔和輔助操作孔。探查腹腔，分離膿腫周圍粘連，切開膿腔吸盡膿液，分離出闌尾。電凝闌尾系膜至闌尾根部，以圈套器結(jié)扎闌尾根部后，距遠端0.5 cm 處切斷闌尾，闌尾殘端無需荷包縫合，闌尾由主操作孔取出。若闌尾根部壞疽無法結(jié)扎，則應用微創(chuàng)腔鏡切割吻合器將闌尾根部周圍的盲腸腸壁同闌尾整體切除并以大網(wǎng)膜覆蓋。OA組：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，經(jīng)右下腹經(jīng)腹直肌切口入腹。分離膿腫周圍粘連，切開膿腔吸盡膿液，分離出闌尾。結(jié)扎闌尾系膜和闌尾根部，荷包縫合，包埋闌尾殘端，大網(wǎng)膜覆蓋殘端。若闌尾根部壞疽無法結(jié)扎，可應用直線切割吻合器將闌尾根部周圍的盲腸腸壁同闌尾整體切除，并以大網(wǎng)膜覆蓋。2組均于膿腔及盆腔放置引流管。術(shù)后均應用敏感抗生素治療。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間和術(shù)后胃腸功能恢復時間、置管引流時間、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標LA組手術(shù)時間長于OA組，術(shù)后胃腸功能恢復時間、置管引流時間和住院時間均短于OA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間等指標

2.2術(shù)后并發(fā)癥LA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

OA治療闌尾周圍膿腫，效果肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，特別對于肥胖患者，術(shù)野暴露困難，術(shù)中分離難度大，而且影響腹腔沖洗效果，導致術(shù)后胃腸功能恢復慢，且切口感染、腹(盆)腔膿腫、闌尾殘端瘺、粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥風險高。而LC的優(yōu)勢有[6-7]：(1)術(shù)野開闊，手術(shù)操作空間大，利于對腹(盆)腔內(nèi)病變進行徹底探查，可減少誤診、漏診率。(2)腹腔鏡下可對腹(盆)腔進行全方位沖洗，并通過吸引器將膿性滲出物吸盡，切口感染、腹(盆)腔膿腫的發(fā)生風險低。(3)手術(shù)在相對封閉的腹腔內(nèi)操作，對腸管和腹腔內(nèi)環(huán)境干擾較小，術(shù)后胃腸功能恢復快。本研究結(jié)果亦顯示：LA組患者術(shù)后胃腸功能恢復時間、置管引流時間和住院時間均短于OA組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OA組，差異均有統(tǒng)計學意義。表明LA同樣適用于治療闌尾周圍膿腫，而且效果優(yōu)于OA。雖然LA組的時間長于OA組，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)時間必然會逐漸縮短。

與單純闌尾炎比較，闌尾周圍膿腫主要是因為急性闌尾炎化膿或穿孔的進展較為緩慢，大網(wǎng)膜移至右下腹將闌尾包裹、粘連而形成。因此，局部解剖關(guān)系發(fā)生變異，粘連程度更為嚴重，以至于在腹腔鏡開展的早期，一度成為LA的禁忌證之一。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累和水平的不斷提高，LA已廣泛應用于復雜性闌尾炎的治療。但需注意[8-10]：(1)闌尾周圍膿腫LA對術(shù)者腹腔鏡下粘連松解、縫合、結(jié)扎、闌尾系膜的處理等操作技術(shù)要求更高，術(shù)者應不斷提高腹腔鏡手術(shù)技巧，規(guī)范進行操作。(2)術(shù)中分離粘連的網(wǎng)膜及小腸腸管時，動作輕柔，以免損傷腸管。(3)應由有一定學習曲線的醫(yī)師施術(shù)，或由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導施術(shù)。(4)把握好中轉(zhuǎn)OA的時機，一旦術(shù)中出現(xiàn)分離困難、腸管損傷、出血等腹腔鏡下難以處理的意外情況時，應果斷中轉(zhuǎn)OA。