腹壁切口疝腹腔鏡腹腔內補片置入術臨床價值研究

馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

腹壁切口疝是腹壁手術切口較常見的并發(fā)癥，居于腹外疝發(fā)生的第三位，好發(fā)于經(jīng)腹直肌切口、正中切口等；由于下腹壁腹直肌后鞘不完整，故更容易發(fā)生切口疝[1-2]。其治療原則為應用補片進行修補。隨著腹腔鏡技術在臨床的普及開展，微創(chuàng)理念已廣泛用于腹壁切口疝的修補手術，目前最常用的術式為腹腔鏡腹腔內補片置入術(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)與開放腹膜前間隙補片置入術(Sublay)[3]。本研究通過對80例行補片修補術治療的腹壁切口疝患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡IPOM對腹壁切口疝修補術患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2019-12我院行修補術治療的80例腹壁切口疝患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、癥狀和體征，以及超聲和CT等影像學檢查結果確診、分類，并符合相關手術指征[4]。(2)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)重要器官及凝血功能障礙者。(2)有腹腔或患處腹壁手術史者。按不同修補方法分為腹腔鏡IPOM組與開放Sublay組，各40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2手術方法[5]氣管插管全麻，患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。腹腔鏡IPOM組：遠離疝環(huán)邊緣采用直視法建立人工氣腹，保持腹壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入12 mm Trocar和腹腔鏡進行探查。根據(jù)探查結果在腹腔鏡監(jiān)視下在疝環(huán)附近的無腸管粘連處置入2個5 mm Trocar作為主、輔助操作孔。應用超聲刀、電鉤、剪刀等腔鏡器械鈍銳結合將與疝環(huán)和疝囊壁粘連的疝內容完全松解后還納腹腔內。用“鉤線針”法間斷縫閉疝環(huán)處的腹膜。將依據(jù)疝環(huán)形狀和大小選擇的防粘連補片預置四點固定縫線，折疊后由輔助操作孔置入腹腔，防粘連面朝向腹腔，以超出疝環(huán)邊緣5 cm平鋪在腹壁缺損處。用鉤針鉤出補片四點固定縫線，在皮下打結固定。然后以1.5～2.0 cm的間距用疝固定器將補片同腹壁行雙圈固定。嚴密止血及確認腸管無損傷后，留置引流管(術后適時拔除)，放出殘氣，縫閉切口。開放Sublay組：梭形切除皮膚切口瘢痕，在皮下組織內游離出疝囊。沿疝環(huán)邊緣的腹直肌后鞘解剖出橫筋膜前間隙并超出疝環(huán)外5 cm。打開疝囊，松解疝內容與疝囊壁和疝環(huán)周圍的粘連后還納腹腔內。切除多余的疝囊壁后縫閉。將預選的補片以超出疝環(huán)邊緣5 cm的范圍，平鋪在腹橫筋膜之上后固定。嚴密止血后放置引流管(術后適時拔除)，縫閉切口。2組患者術后常規(guī)腹帶包扎3個月。6個月內禁止從事重體力勞動和劇烈活動。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后第3天疼痛程度、肛門排氣時間、并發(fā)癥(切口血清腫、切口感染)，以及住院時間。疼痛程度以數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)評價[6]： 以0～10這11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛。輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。(2)術后隨訪12～36個月期間的復發(fā)率。

2 結果

2.1手術情況及術后臨床指標2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡IPOM組術中出血量及術后NRS評分、肛門排氣時間和住院時間均少(短)于開放Sublay組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術情況及術后臨床指標比較

2.2并發(fā)癥及復發(fā)率隨訪期間2組均無復發(fā)病例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡IPOM組的并發(fā)癥發(fā)生率低于開放Sublay組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥及復發(fā)率比較

3 討論

3.1腹壁切口疝的原因[7-8]腹部切口疝好發(fā)于腹部縱切口，主要發(fā)病的原因有：(1)解剖學因素。除腹直肌以外的其他腹肌和腹壁的筋膜、鞘膜基本是橫行纖維，被縱切口切斷及縫閉后，縫線易于滑脫和/或受腹肌的橫向牽引，切口發(fā)生哆開。由于縱切口切斷了支配腹肌的肋間神經(jīng)，使腹直肌的強度降低而影響切口愈合。(2)手術相關因素。手術操作不當或感染嚴重的手術所致的切口內血腫、感染，使腹壁的肌肉、筋膜、鞘膜受到損害。切口過長導致支配腹肌的肋間神經(jīng)切斷過多，或腹腔引流管放置時間太長。縫合技術有缺陷，腹膜縫合不嚴密；或因腹肌松弛不滿意，強行拉攏縫合時，腹膜發(fā)生撕裂。(3)患者自身因素。肥胖、高齡，和并存影響切口愈合的糖尿病、營養(yǎng)不良等疾病，以及長期應用皮質激素藥物。術后明顯腹脹、惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等高腹壓導致腹肌、筋膜、鞘膜等內層組織哆裂。

3.2腹壁切口疝的表現(xiàn)(1)局部表現(xiàn)：腹壁切口處日漸膨隆和突出的疝囊。平臥時疝囊消失或縮小，站立時增大。疝內容多為小腸腸管，突出到皮下時，可看到腸型并聞及腸鳴音。疝內容還納后，可捫及疝環(huán)邊緣。(2)全身表現(xiàn)：隨著疝囊的逐漸增大，患者可有腹部牽涉感，并伴有食欲減退、便秘、腹部不適，以及惡心和嘔吐。巨大切口疝可嚴重影響呼吸、循環(huán)功能而危及患者的生命[9]。疝內容發(fā)生嵌頓時，可伴有不全或完全腸梗阻癥狀。

3.3腹壁切口疝的修補術式開放Sublay與 腹腔鏡IPOM是目前臨床最常用的兩種術式。開放Sublay術將原手術瘢痕切除，顯露疝環(huán)，將補片放置在腹橫筋膜之上，充分利用力學原理，通過腹壓穩(wěn)定補片，在諸多開放手術中效果最佳。其主要不足是需要對腹橫筋膜前間隙廣泛游離，創(chuàng)傷大、感染風險高[10]。而腹腔鏡IPOM僅通過3個微小切口施術，具有手術操作空間大、術野清晰的優(yōu)勢；加之應用超聲刀施術、防粘連補片放置在腹膜內并用疝固定器予以固定，故有助于精準操作和止血。因此術后恢復快，而且并發(fā)癥發(fā)生率低于開放Sublay術[11]。本研究的結果亦顯示，兩種術式的手術時間及隨訪期間的復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義。但腹腔鏡IPOM組的術中出血量及術后NRS評分、肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間均少(短)于開放Sublay組，差異均有統(tǒng)計學意義。

3.4體會(1)應遠離疝環(huán)邊緣采用直視法建立人工氣腹和觀察孔；并在腹腔鏡監(jiān)視下避開腸管粘連處和方便手術操作的前提下，建立2～3個操作孔；酌情應用超聲刀或剪刀處理腸管與疝環(huán)及疝囊壁的粘連，以免損傷腸管。(2)疝內容與疝囊壁及疝環(huán)附近放置補片區(qū)域的粘連需徹底松解，以利于將疝囊內容完全還納和補片與腹膜的完全貼合。(3)補片的防粘連面應朝向臟器放置，補片充分展開后其邊緣應超過疝環(huán)周邊5 cm。(4)縫合疝環(huán)及固定補片時，可將腹壓適當降低(8～10 mmHg)，以利于手術操作。(5)全層縫合觀察孔和操作孔，以免發(fā)生戳孔疝。