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    帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的有效性及安全性的Meta分析

    2021-10-14 02:24:22尹一峰羅鳴秦蜀張孟瑜賀凱夏先明
    中國(guó)普通外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:帕瑞昔布異質(zhì)性腹腔鏡

    尹一峰,羅鳴,秦蜀,張孟瑜,賀凱,夏先明

    (1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川瀘州646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科,四川瀘州646000)

    腹腔鏡手術(shù)是近30年來發(fā)展迅速的實(shí)用外科技術(shù),廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在減少出血、減少術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、加快康復(fù)、降低術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后粘連及盆腔粘連、減輕瘢痕形成、保護(hù)炎癥免疫反應(yīng)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1]。其中,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為單純性膽囊良性疾?。懩医Y(jié)石、膽囊息肉等)首選的手術(shù)治療措施。但是腹腔鏡手術(shù)后疼痛仍然困擾著我們。引起術(shù)后疼痛的基本病理生理機(jī)制是手術(shù)切口引起的組織損傷、神經(jīng)末梢的伸展和制造氣腹的CO2氣體對(duì)膈肌的刺激。這些因素會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)末梢和腹膜刺激,然后引起腹部或肩部疼痛[2]。在疼痛的研究中,手術(shù)創(chuàng)傷誘導(dǎo)環(huán)氧合酶2(COX-2)的表達(dá),導(dǎo)致前列腺素(PG)的釋放,從而敏化外周感覺感受器,產(chǎn)生局部痛覺過敏(外周敏化)。此外,組織損傷導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元中COX-2 的表達(dá),從而導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性增加,并引起繼發(fā)性痛覺過敏(中樞敏化)[3-5]。而中樞敏化過程還會(huì)增加周圍區(qū)域的組織損傷和術(shù)后感覺性疼痛[6]。

    目前,臨床上多模式鎮(zhèn)痛已被廣泛使用,用于提高患者圍術(shù)期滿意度并加快康復(fù),縮短住院時(shí)間。其中,超前鎮(zhèn)痛模式常被提及,但臨床上超前鎮(zhèn)痛的具體方式及使用藥物目前并未規(guī)范。超前鎮(zhèn)痛的概念是指在機(jī)體受到傷害性刺激前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,可阻止傷害性刺激傳入,抑制中樞敏化效應(yīng),使術(shù)后疼痛減輕。即消除或減輕術(shù)后疼痛的最有效方法是防止傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入傷害性信息,這樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)就不會(huì)出現(xiàn)過度興奮性[7-8]。臨床上已經(jīng)使用了各種術(shù)前或超前鎮(zhèn)痛方案,如靜脈注射阿片類藥物或非甾體抗炎藥(NSAIDs)、局部麻醉滲透、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯[9]。

    帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2 抑制劑的注射劑型,其是伐地昔布前體的一種氨基酸化合物,靜脈注射后在肝臟迅速代謝為伐地昔布,它能迅速有效地穿過血腦屏障,使其具有更好的外周和中樞的抗痛覺過敏作用[10-12]。盡管目前臨床上帕瑞昔布鈉用于鎮(zhèn)痛已常規(guī)化,但是沒有發(fā)表系統(tǒng)的綜述總結(jié)靜脈注射帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛緩解LC 后疼痛的安全性和有效性。因此,該研究旨在評(píng)估帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的LC 術(shù)后止痛的效果和安全性。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)檢索策略

    在PubMed、Cochrane library、Web of Science、Embase、Ovid、CENTRAL 以及CNKI、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的檢索2020年9月以前比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否超前使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn),并手工檢索中、英文已發(fā)表的資料和會(huì)議論文并追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括:腹腔鏡;膽囊切除術(shù);帕瑞昔布鈉;超前鎮(zhèn)痛;止痛;疼痛。英文檢索詞包括:Laparoscope; Cholecystectomy; Parecoxib Sodium;Preemptive Analgesia;Analgesia、Pain。

    1.2 研究選擇

    采用以下納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究選擇:(1)帕瑞昔布鈉在腹腔鏡下膽囊術(shù)中超前陣痛的鎮(zhèn)痛效果對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT);(2)每個(gè)研究中,所有的患者都在腹腔鏡下接受了同樣的手術(shù)過程;(3)靜脈注射(非腸道途徑) 帕瑞昔布鈉的時(shí)間均在手術(shù)或麻醉結(jié)束前,或行術(shù)前注射與術(shù)畢注射的對(duì)比研究;(4)數(shù)據(jù)足夠可以得到加權(quán)均數(shù)差值 (weighted mean difference,WMD),或相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR);(5)如果研究是基于重疊的患者,則納入最新的或完整的研究,文獻(xiàn)檢索均無語(yǔ)種限制。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未明確對(duì)比超前鎮(zhèn)痛和其他鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果;(2)超前鎮(zhèn)痛組(術(shù)前靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉)和空白組(未使用帕瑞昔布鈉)及術(shù)畢鎮(zhèn)痛組(手術(shù)結(jié)束時(shí))采用不同的手術(shù)方式;(3)未報(bào)告或展示相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的研究;(4)未仔細(xì)描述麻醉方法及過程、未表述應(yīng)用的麻醉藥物不滿足納入標(biāo)準(zhǔn);(5)試驗(yàn)過程中同時(shí)聯(lián)合除帕瑞昔布鈉外其他陣痛藥物(試驗(yàn)結(jié)果觀測(cè)過程中追加其他止痛藥物被視作允許)。

    1.3 數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評(píng)估及結(jié)果評(píng)估

    為避免偏倚,3 位作者獨(dú)立提取該Meta 分析納入研究的數(shù)據(jù)并比較結(jié)果。如有分歧則通過討論或征求第4 位作者協(xié)助解決。采用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集方法,仔細(xì)提取數(shù)據(jù)。每項(xiàng)研究收集的數(shù)據(jù)包括:包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、不同參與者群體的人口學(xué)特征、干預(yù)和控制細(xì)節(jié)、搶救類型止痛藥、主要療效。結(jié)果評(píng)估所包括的分析指標(biāo)包括術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評(píng)分,另外還包括需要額外止痛藥的患者數(shù)量,以及惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane 的工具,發(fā)表偏移和敏感性分析采用Stata 12 軟件。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    為檢測(cè)不同研究設(shè)計(jì)結(jié)果的一致性與潛在的偏倚,根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型進(jìn)行總體分析。所有分析都使用Review Manager 5.3 軟件。設(shè)定P=0.05 為顯著性水平,分析過程中先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),再行Meta 分析合并統(tǒng)計(jì)量,異質(zhì)性大小采用I2評(píng)估,I2<25%表示無明顯異質(zhì)性,I2在25%~75%之間表示中度異質(zhì)性,I2>75%以上則表示明顯異質(zhì)性。用RR及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI) 表示計(jì)數(shù)資料,對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用WMD, 單位不同者采用標(biāo)化均數(shù)差值(standardized mean difference,SMD)。采用固定效應(yīng)模型(fixed effect,F(xiàn)E)分析無異質(zhì)性存在的研究;若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,首先分析異質(zhì)性來源,如無明顯臨床異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect,RE)分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 納入研究的描述

    文獻(xiàn)的檢索流程圖如圖1 所示,在檢索文獻(xiàn)的過程中,盡管檢索到4 個(gè)回顧性分析,但其用藥時(shí)間不滿足納入要求,故排除。最終僅13 個(gè)RCTs 符合納入標(biāo)準(zhǔn),最后共包括944 例患者納入分析。納入研究的主要特點(diǎn)如表1。所有研究基線交代清楚,具有可比性?;颊咝g(shù)后2 h VAS 評(píng)分可從10 個(gè)研究中獲??;患者術(shù)后4 h 患者VAS 評(píng)分可從8 個(gè)研究中獲??;患者術(shù)后6 h VAS 評(píng)分可從11 個(gè)研究中獲?。换颊咝g(shù)后8 h VAS 評(píng)分可從5 個(gè)研究中獲??;1 個(gè)研究除外,其余研究均可獲得患者術(shù)后12 h VAS 評(píng)分;1 個(gè)研究除外,其余所有研究均可獲得患者術(shù)后24 h VAS 評(píng)分;另外,可在4 個(gè)研究中獲取到超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評(píng)分。術(shù)后需要額外鎮(zhèn)痛藥的病例數(shù)可在6 個(gè)研究中獲取。術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)可在7 個(gè)研究中獲取。具體數(shù)據(jù)見表2。

    圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Literature retrieval process

    表1 納入文獻(xiàn)一般資料Table 1 General information of the included studies

    表1 納入文獻(xiàn)一般資料(續(xù))Table 1 General information of the included studies(continued)

    表2 納入文獻(xiàn)中患者相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)資料Table 2 The relevant outcome data of the patients in the included studies

    表2 納入文獻(xiàn)中患者相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)資料(續(xù))Table 2 The relevant outcome data of the patients in the included studies(continued)

    2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    為了評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,使用了Cochrane 的工具。有5 個(gè)研究沒有提供隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法。在納入的所有研究中,僅一個(gè)研究提供了有關(guān)分配隱藏的細(xì)節(jié)。關(guān)于參與者及實(shí)施者盲法,3 個(gè)研究被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的,因?yàn)檠芯拷鉀Q方案是由沒有參與患者治療的研究人員準(zhǔn)備的,同時(shí)患者不知道他們接受了什么治療,并報(bào)告了結(jié)果評(píng)估的盲目性。所有研究的數(shù)據(jù)均包含了各時(shí)間段VAS 評(píng)分或其他相關(guān)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。所有研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析反應(yīng)了這些研究的偏倚(圖2)。

    2.3 Meta分析結(jié)果

    2.3.1 各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分結(jié)果分析(1)10 個(gè)研究[13-19,21,23,25]報(bào)道了患者術(shù)后2 h VAS 評(píng)分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組VAS 評(píng)分明顯低于空白組(WMD=-1.51,95%CI=1.87~-1.15,P<0.001);在亞組分析中可以看到,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.83,95%CI=-1.59~-0.07,P<0.05)(圖3A)。(2)8個(gè)研究[14-19,21,25]報(bào)道了患者術(shù)后4 hVAS 評(píng)分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組的VAS 評(píng)分明顯低于空白組(WMD=-1.54,95%CI=-1.90~-1.17,P<0.05);在亞組分析顯示,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS評(píng)分同樣更低(WMD=-0.68,95%CI=-1.25~-0.11,P<0.05)(圖3B)。(3)11 個(gè)研究[13-15,18-25]報(bào)道了患者術(shù)后6 h VAS 評(píng)分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組的VAS 評(píng)分明顯低于,空白組(WMD=-1.31,95%CI=-1.58~-1.03,P<0.001);同時(shí),在亞組分析顯示,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評(píng)分同樣更低(WMD=-0.58, 95%CI=-0.72~-0.45,P<0.001)(圖3C)。(4)5 個(gè)研究[16-19,21]報(bào)道了患者術(shù)后8 h VAS 評(píng)分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組的VAS 評(píng)分明顯低于空白組(WMD=-1.45,95%CI=-2.02~-0.87,P<0.001);在亞組分析中雖僅有1 個(gè)研究提及超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的比較,但可以看出超前鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(圖3D)。(5)12 個(gè)研究[13-15,17-25]報(bào)道了患者術(shù)后12 h VAS 評(píng)分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組VAS 評(píng)分明顯低于空白組(WMD=-1.05,95%CI=-1.27~-0.84,P<0.001);在亞組分析中,超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.34,95%CI=-0.72~-0.03,P=0.07)(圖3E)。(6)12 個(gè)研究[13-22,24-25]報(bào)道了患者術(shù)后24 h VAS 評(píng)分,分析結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組VAS 評(píng)分明顯低于空白組(WMD=-0.50,95%CI=-0.83~-0.18,P<0.001);亞組分析中,超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.26,95%CI=-0.54~-0.01,P=0.06)(圖3F)。

    2.3.2 其他結(jié)果分析6 個(gè)研究[13,15,22-25]提示與空白組比較,超前鎮(zhèn)痛組的術(shù)后額外需要鎮(zhèn)痛藥的比例明顯減少(RR=0.44,95%CI=0.34~0.57,P<0.05);同時(shí),在亞組分析中可以看到,超前鎮(zhèn)痛組較術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù)也更低(RR=0.41,95%CI=0.20~0.85;P<0.05)(圖4)。7 個(gè)研究[13-16,21,23,25]對(duì)于術(shù)后不良事件(惡心、嘔吐) 發(fā)生率,超前鎮(zhèn)痛組低于空白組(RR=0.49,95%CI=0.34~0.71;P<0.05),而超前鎮(zhèn)痛組與術(shù)畢鎮(zhèn)痛組的差異無計(jì)學(xué)意義(RR=0.49,95%CI=0.34~0.71,P=0.23)(圖5)。

    圖4 術(shù)后額外需要鎮(zhèn)痛藥的患者比例Figure 4 Proportions of patients requiring additional painkillers after operation

    圖5 術(shù)后不良事件發(fā)生率Figure 5 Incidence rates of postoperative adverse events

    2.4 發(fā)表偏移和敏感度分析

    2.4.1 發(fā)表偏移對(duì)于超前鎮(zhèn)痛組和空白組,基于術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù)以及術(shù)后不良事件發(fā)生率,通過Begg 檢驗(yàn)和Egger 檢驗(yàn)分別評(píng)價(jià)兩者發(fā)表偏倚。分析結(jié)果提示術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù)均提示未存在發(fā)表偏移(Begg:z=1.88,Pr>|z|=0.060;Egger:P=0.07),且漏斗圖外觀對(duì)稱(圖6A)。同時(shí)術(shù)后不良事件發(fā)生率均未提示發(fā)表偏移(Begg:z=0.00,Pr>|z|=1.00;Egger:P=0.119),且漏斗圖外觀對(duì)稱(圖6B)。

    圖6 發(fā)表偏移漏斗圖 A:術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù);B:術(shù)后不良事件發(fā)生率Figure 6 Funnel plot of publication bias A: Number of patients requiring additional painkillers after operation; B: Incidence rates of postoperative adverse events

    2.4.2 敏感度分析通過序列去除法進(jìn)行敏感度分析,來評(píng)價(jià)術(shù)后額外需要鎮(zhèn)痛藥病例數(shù)(圖7A)以及術(shù)后不良事件發(fā)生率(圖7B)結(jié)果的穩(wěn)定性。敏感度分析表明,該方法不會(huì)改變最初總體分析的結(jié)果。

    圖7 敏感度分析 A:術(shù)后需要額外止痛藥病例數(shù);B:術(shù)后不良事件發(fā)生率Figure 7 Sensitivity analysis A:Number of patients requiring additional painkillers after operation;B:Incidence rates of postop‐erative adverse events

    3 討 論

    LC 因切口小、患者術(shù)后恢復(fù)快,目前在基層醫(yī)院廣泛開展。但術(shù)后仍然存在切口疼痛、膈下腹部脹痛及肩部酸痛[26],還可能出現(xiàn)術(shù)后兩側(cè)季肋部疼痛[27]。其術(shù)后疼痛主要因?yàn)槟懩抑車M織及腹膜剝離引起的內(nèi)臟痛、腹腔血或膽汁殘留引起的軀體疼痛、以及與套管針有關(guān)的創(chuàng)傷性損傷、制造氣腹環(huán)時(shí)使腹膜擴(kuò)張的CO2對(duì)膈肌和腹膜的刺激產(chǎn)生的疼痛。也可能由于膜腔的急性擴(kuò)張,可引起腹膜小血管撕裂,神經(jīng)牽拉傷,從而出現(xiàn)腹膜炎癥狀[2,28-31]。疼痛使患者感到不適,增加術(shù)后發(fā)病率,延長(zhǎng)住院時(shí)間。在許多醫(yī)院,這是一個(gè)至關(guān)重要的問題,特別是對(duì)接受門診或日間LC 手術(shù)的患者而言[32]。為了提高患者圍術(shù)期滿意程度并加快患者康復(fù),減少術(shù)后疼痛發(fā)生,臨床上多模式鎮(zhèn)痛已被廣泛提及。同時(shí),超前鎮(zhèn)痛的概念也基于減少傷害性刺激的傳入對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性輸入,有效降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮性,從而減輕術(shù)后疼痛這一假設(shè)而提出[33]。以往常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖然能有效地減輕術(shù)后疼痛,但其副作用也是顯而易見的,尤其是大劑量使用后的副作用,如惡心、嘔吐、便秘、暈厥、皮膚瘙癢、尿潴留,甚至呼吸抑制,使患者舒適度降低,延緩了患者的康復(fù)。因此而極大地限制了其在臨床治療術(shù)后疼痛的應(yīng)用[34-35]。而NSAIDs在減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著越來重要的作用[36-37]。帕瑞昔布鈉屬水溶性藥物,靜注后迅速水解為高選擇性COX-2 抑制劑伐地昔布,23~39 min 即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用并于2 h 內(nèi)達(dá)到最大效果,維持時(shí)間5~9 h,伐地昔布對(duì)COX-2的選擇性是對(duì)COX-1 的28 000 倍,以此減少了因抑制COX-1 而產(chǎn)生的胃腸道副作用,并通過抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前列腺素E2 活性與單核/巨噬細(xì)胞的活化,降低炎性因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、CPR 及血漿皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平,抑制免疫炎性反應(yīng)[38-39]。經(jīng)腸道途徑的選擇性COX-2 抑制劑(如塞來昔布)可有效緩解輕、中度疼痛并可能引起胃腸道不良反應(yīng)。因此,在術(shù)后惡心和嘔吐或術(shù)后口服給藥途徑無法到達(dá)的情況下,口服非甾體抗炎藥是不合適的。而目前,只有少數(shù)非腸道給藥途徑的非甾體抗炎藥可用[40]。帕瑞昔布鈉作為COX-2 抑制劑,是第一個(gè)可用于腸外途徑給藥的非甾體類抗炎藥物。當(dāng)患者在術(shù)后即刻出現(xiàn)惡心嘔吐或無法通過腸道途徑服藥時(shí),靜脈注射帕瑞昔布鈉可能比口服藥物更有優(yōu)勢(shì)[41]。有研究[42]證明,COX-2 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)表達(dá),且參與痛覺過敏的過程。所以選擇性COX-2 抑制劑,可以通過減少周圍的炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)傷害性感受器,減弱中樞敏感化,在圍手術(shù)期的疼痛控制中發(fā)揮重要作用[43]。同時(shí),有大量臨床試驗(yàn)也表明,帕瑞昔布鈉能有效緩解口腔手術(shù)[44]、骨科手術(shù)[45-47]和腹部手術(shù)后疼痛[48]。也正因?yàn)榕寥鹞舨尖c的在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時(shí)的獨(dú)特性,其在臨床上被用做執(zhí)行靜脈途徑的超前鎮(zhèn)痛藥物的不二之選。

    本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,綜合各中心臨床研究,想要探討靜脈使用帕瑞昔布鈉超期鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性,生成了迄今為止最全面的證據(jù)。根據(jù)本研究結(jié)果,術(shù)前(或機(jī)體受到手術(shù)傷害之前)靜脈使用帕瑞昔布鈉的患者相較于術(shù)前未注射帕瑞昔布鈉的患者,其鎮(zhèn)痛效果和安全性均有更好的表現(xiàn)。主要體現(xiàn)于:(1)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評(píng)分均更低,鎮(zhèn)痛效果明顯。這是由于帕瑞昔布鈉有效抑制中樞接受因手術(shù)產(chǎn)生傷害性刺激后的中樞敏化過程以及局部CO2引起的炎性反應(yīng)刺激,降低中樞敏化作用,而起到鎮(zhèn)痛作用。(2)為了更好的證明超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性,本研究也將行超前鎮(zhèn)痛的病例與手術(shù)結(jié)束時(shí)使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛的病例進(jìn)行了單獨(dú)亞組分析。根據(jù)結(jié)果可以看出,對(duì)于術(shù)后記錄VAS 評(píng)分的各時(shí)間點(diǎn),超前鎮(zhèn)痛的效果明顯好于手術(shù)結(jié)束時(shí)使用帕瑞昔布鈉或空白組。(3)對(duì)于術(shù)后需要額外使用鎮(zhèn)痛藥患者數(shù)量以及術(shù)后不良事件發(fā)生率而言,在本分析也能看出超前鎮(zhèn)痛組依然比另外兩組更優(yōu)。瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛有效的結(jié)果,不僅僅只在LC 中體現(xiàn),在其他手術(shù)中[49-53]也得到了相似結(jié)果。綜上所述,不難看出,靜脈使用帕瑞昔布鈉行超前鎮(zhèn)痛的有效性及安全性都是可靠的。當(dāng)然,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證需嚴(yán)格掌握:(1)盡管已有較多的文獻(xiàn)[54-55]對(duì)比提出特異性COX-2 抑制劑(帕瑞昔布鈉)相對(duì)于常規(guī)的非甾體類抗炎藥的胃腸道副作用已明顯降低,但是對(duì)于存在消化道疾病如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腸道穿孔、消化道出血等的患者,對(duì)帕瑞昔布鈉的使用依然是禁忌證。(2)特異度COX-2 抑制劑在懷疑患有血栓的高危患者中應(yīng)該避免使用,但對(duì)于沒有預(yù)先存在血栓的危險(xiǎn)因素的患者來說,特異性COX-2 抑制劑造成血栓的風(fēng)險(xiǎn)很小[56-58]。(3)對(duì)于非甾體類抗炎藥或者其主要成分過敏的患者,絕對(duì)禁忌使用。(4)而對(duì)于用藥后出現(xiàn)消化道癥狀的患者,如最常見的出現(xiàn)惡心、嘔吐等,應(yīng)停止用藥并密切觀察。

    當(dāng)然,本研究同樣具有一定的局限性。綜合分析,考慮主要出現(xiàn)在以下方面。(1)本研究納入的RCT 雖然由3 名同事一同進(jìn)行,但是部分文獻(xiàn)在盲法的選擇和應(yīng)用上未做具體描述,同時(shí)對(duì)于分配隱藏的解釋也不夠透徹。這可能導(dǎo)致RCT 的在盲法的研究質(zhì)量上打了折扣。(2)在患者術(shù)后的2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評(píng)分均檢測(cè)出異質(zhì)性,所以只能用隨機(jī)效應(yīng)模型,這可能削弱結(jié)果的證據(jù)。分析其異質(zhì)性來源,考慮可能是本研究中患者的基礎(chǔ)疾病及對(duì)痛覺敏感度不同所造成,比如,一項(xiàng)研究[59]中提到,使用LC 圍術(shù)期使用常規(guī)劑量的40 mg 帕瑞昔布鈉并未具備鎮(zhèn)痛效果,而80 mg才具備鎮(zhèn)痛效應(yīng)。(3)盡管納入的所有研究中,均仔細(xì)描述了麻醉用藥、麻醉過程及干預(yù)控制過程,同時(shí),通過描述或數(shù)據(jù)表直接展示出參與研究的患者一般資料之間沒有明顯的差異,如年齡、性別、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。但仍然無法徹底排除納入患者及研究的偏移,同時(shí)也無法保證不同研究中心參與研究人員的手術(shù)水平及麻醉管理水平在同一層面,這些都可能會(huì)影響患者術(shù)后疼痛的管理。這或許也是系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究時(shí)難以徹底忽略的影響因素。(4)本研究雖然僅分析了帕瑞昔布鈉用LC 超前鎮(zhèn)痛,但是對(duì)于其他腹腔鏡手術(shù),如腹腔鏡膽道手術(shù)、腹腔鏡婦科手術(shù)、腹腔鏡胃腸道手術(shù)等超前鎮(zhèn)痛是否安全有效則未進(jìn)行分析。在已有的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[60]中,其描述了帕瑞昔布鈉用于LC 以及腹腔鏡婦科手術(shù)的圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果和安全性,但并非超前鎮(zhèn)痛。(5)本研究中所納入的文獻(xiàn)中,僅4 篇文獻(xiàn)提及超前鎮(zhèn)痛和術(shù)畢鎮(zhèn)痛的對(duì)比,盡管按照本研究的結(jié)果來看,超前鎮(zhèn)痛是優(yōu)于術(shù)畢鎮(zhèn)痛的,但是樣本量依舊較小。所以,未來需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證并更新本研究的結(jié)果,同時(shí)分析帕瑞昔布鈉用于不同種類的腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

    綜合所有分析結(jié)果來看,帕瑞昔布鈉用于LC的超前鎮(zhèn)痛是安全有效的,可以為L(zhǎng)C 圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛提供更多模式,有助于門診手術(shù)或者日間手術(shù)的患者降低因疼痛或術(shù)后不良反應(yīng)。

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