術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌手術(shù)方式的影響及其與術(shù)后病理組織分級(jí)的相關(guān)性

毛潔飛 喬恩奇 張喜平

乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）即通常所說的導(dǎo)管內(nèi)癌，是乳腺原位癌中最常見的一種類型，表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性增殖但未突破基底膜浸潤(rùn)至基質(zhì)［1］。導(dǎo)管內(nèi)癌被認(rèn)為是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的前驅(qū)病變，進(jìn)展期的細(xì)胞核特征處于正常乳腺與浸潤(rùn)性乳腺癌之間［2］。DCIS的發(fā)病率占所有乳腺癌的20%［3］，DCIS單純手術(shù)治療后15年的浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)率為28%、死亡率為18%［4］。保乳手術(shù)加放療或乳房切除術(shù)是目前NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南中針對(duì)DCIS的主要治療方式，大多數(shù)患者也已接受保乳手術(shù)治療［5］。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，DCIS的發(fā)現(xiàn)率明顯提高［6］，尤其是鉬靶在臨床診斷中的應(yīng)用，通常表現(xiàn)為簇狀的微小鈣化。DCIS患者接受保乳手術(shù)或乳房切除手術(shù)的抉擇通常取決于臨床、病理及患者等相關(guān)因素。本研究旨在探討術(shù)前超聲及鉬靶檢查對(duì)DCIS病灶大小及鈣化灶的評(píng)估對(duì)手術(shù)方式的影響及其與術(shù)后病理特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年2月至2014年12月于本院行手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查確診為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的女性患者85例，均為單側(cè)乳腺癌，年齡29～84歲，平均49歲，手術(shù)方式包含保乳術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)及乳腺癌改良根治術(shù)。其中，82例獲得隨訪，平均隨訪80.9個(gè)月；1例患者在保乳術(shù)后6年同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)行左乳癌改良根治術(shù)；3例分別因原發(fā)卵巢癌、血液病及結(jié)腸癌去世；21例為局切術(shù)后；部分獲得超聲檢查（BUS）及鉬靶檢查（MG）等術(shù)前影像學(xué)檢查報(bào)告。

1.2 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前超聲檢查提示的腫塊大小，以腫瘤最長(zhǎng)徑表示，對(duì)手術(shù)方式的影響。（2）腫瘤分型，根據(jù)術(shù)前乳腺鉬靶檢查提示是否有鈣化灶并結(jié)合超聲檢查將腫瘤分為鈣化型、腫塊型和腫塊伴鈣化型等三個(gè)類型，對(duì)手術(shù)方式的影響。（3）術(shù)后病理報(bào)告提示的腫瘤大小，以瘤體最長(zhǎng)徑表示，與術(shù)前超聲檢查提示腫塊大小的一致性。（4）DCIS的病理組織學(xué)分級(jí)，分為低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別，與術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)不同病變類型的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R語言（3.2.5版本）統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)分析術(shù)前超聲所提示的腫塊大小及鉬靶提示的鈣化與手術(shù)方式的關(guān)系，不同程度鈣化對(duì)術(shù)后病理組織分級(jí)的影響；采用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)術(shù)前影像學(xué)檢查所提示的腫塊大小與術(shù)后病理報(bào)告提示的瘤體大小的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲提示的腫塊大小及鉬靶檢查提示的鈣化與手術(shù)方式的選擇 術(shù)前超聲提示的腫塊大小以1.0 cm為界分組統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)前超聲提示的腫塊大小與手術(shù)方式選擇無相關(guān)性（P=0.086），見表1。同時(shí)，對(duì)術(shù)前超聲腫塊大小分別以2.0 cm、3.0 cm分界分組，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲腫塊大小以2 cm為界分類對(duì)手術(shù)方式的選擇有影響（P=0.009），而以3 cm為界分組比較，手術(shù)方式的選擇無差異（P=0.400），見表2。85例患者中64例同時(shí)具有鉬靶檢查結(jié)果，根據(jù)術(shù)前鉬靶結(jié)合超聲檢查結(jié)果分為3種病變類型，其中11例（17.2%）為鈣化型，25例（39.1%）為腫塊型，28例（43.7%）為腫塊伴鈣化型；此三種病變類型在不同手術(shù)方式中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.533），見表3。術(shù)前鉬靶提示有無鈣化灶與選擇保乳術(shù)還是乳房切除手術(shù)無明顯差異（P=0.696），見表4。

表1 術(shù)前超聲腫塊大小與手術(shù)方式的選擇

表2 不同分界的超聲腫塊大小與手術(shù)方式的選擇

表3 三種病變類型手術(shù)方式選擇比較

表4 病灶有無鈣化與手術(shù)方式的選擇

2.2 術(shù)前超聲提示的腫塊大小與術(shù)后病理提示的瘤體大小的一致性比較 85例單側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者中僅17例患者具備完整的超聲腫塊大小報(bào)告與病理瘤體大小結(jié)果，結(jié)果顯示術(shù)前超聲腫塊大小與術(shù)后病理瘤體大小具有良好的一致性（P<0.01，r=0.86）。

2.3 術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)提示不同病變類型與術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)的關(guān)系 不同病變類型在術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表6。腫塊伴鈣化型在中、高級(jí)別組織學(xué)分級(jí)中所占比例高于其他類型。

表6 術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)提示不同病變類型與術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)的關(guān)系

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）與浸潤(rùn)性乳腺癌具有共同的流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素，如年齡、家族史、生育史、激素水平、影像學(xué)表現(xiàn)為高度致密等［7］。DICS患者行乳房切除術(shù)后的預(yù)后較好，10年疾病特異性生存率達(dá)98%～99%［8］，但隨著乳腺浸潤(rùn)性癌行保乳術(shù)的普及，臨床醫(yī)生逐漸意識(shí)到DCIS患者行乳房切除存在治療過度的問題。雖然局部治療并不影響患者疾病相關(guān)生存率，但是還要考慮患者對(duì)可能增加的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力。當(dāng)前，病變太廣不能獲得理想切緣且美容效果不佳的多中心導(dǎo)管內(nèi)癌患者或不能接受放療的患者仍建議行乳房切除術(shù)。本組85例患者中行乳房切除術(shù)的比例高于保乳手術(shù)，還發(fā)現(xiàn)行保乳手術(shù)患者的年齡均小于40歲，由于年輕乳腺癌患者對(duì)自己的形態(tài)要求較高，整形觀念較易接受。DCIS手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況而定：當(dāng)瘤體>2 cm，細(xì)胞高分化，或鉬靶檢查表現(xiàn)為多灶微小鈣化，一般提示乳管內(nèi)廣泛進(jìn)展、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差，本研究將腫塊大小以2 cm為界分類，發(fā)現(xiàn)<2 cm的腫塊具有接受保乳手術(shù)的傾向，而>2 cm的腫塊則更多是行乳房切除術(shù)或改良根治術(shù)，與臨床實(shí)際手術(shù)方式的選擇考慮一致；術(shù)前鉬靶檢查提示的鈣化對(duì)手術(shù)方式無明顯影響，但腫塊過大、多中心DCIS以及彌散的、惡性表現(xiàn)的微鈣化區(qū)域過大仍是乳房切除術(shù)的絕對(duì)指征；同時(shí)，患者的意愿也是影響手術(shù)方式選擇的重要因素。隨著乳房重建手術(shù)的開展，患者對(duì)自身美體的要求不斷提高，尤其是年輕患者對(duì)乳房重建手術(shù)的接受度逐步增加，盡管部分導(dǎo)管原位癌的腫塊較小，患者為避免行術(shù)后放療而選擇患乳全切之后接受乳房重建。因此，臨床醫(yī)師需要根據(jù)病灶的臨床特點(diǎn)、病理特征及患者情況等多方面綜合評(píng)估后，為患者選擇最理想的手術(shù)方式。

超聲及鉬靶檢查是乳腺癌臨床診斷常用的影像學(xué)檢查手段，雖然超聲檢查的敏感性低于鉬靶檢查，但在有癥狀或鉬靶檢查提示無鈣化的DCIS患者中，超聲仍是影像學(xué)檢查的首選手段［9］。受儀器的性能、操作者的估計(jì)誤差等因素影響，通過超聲檢查評(píng)估病灶的大小可能會(huì)與實(shí)際情況存在一定的偏差。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲檢查提示的腫塊大小與術(shù)后病理提示的瘤體大小具有良好的一致性，說明超聲診斷腫塊大小具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但樣本量較少，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。當(dāng)乳腺病灶伴有鈣化灶時(shí)，鉬靶檢查的敏感性達(dá)87%～95%［10］，而鈣化是DCIS的特征性表現(xiàn)，所以鉬靶檢查在DCIS的診斷中具有應(yīng)用價(jià)值。本研究獲得影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估類型的DCIS患者中，鈣化型占17.2%，腫塊型占39.1%，腫塊伴鈣化型占43.7%，不同類型鈣化在術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），其中腫塊伴鈣化型在中高級(jí)別組織學(xué)分級(jí)中所占比例高于其它類型，說明鈣化灶與病理組織學(xué)分級(jí)存在一定相關(guān)性，腫塊伴鈣化型的DCIS傾向于更高級(jí)別的組織學(xué)分級(jí)。SHIN 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞分泌、變性和壞死后鈣鹽沉積形成的鈣化灶與DCIS的病理類型存在相關(guān)，且與高級(jí)別、浸潤(rùn)性癌及疾病預(yù)后關(guān)系密切。EVANS等［12］研究發(fā)現(xiàn)，鈣化、導(dǎo)管內(nèi)鈣化分布及棒狀鈣化均與DCIS壞死相關(guān)（P<0.001），提示影像學(xué)特征可幫助辨別更具有侵襲性的壞死DCIS。另有研究報(bào)道，線性鈣化或線性分支鈣化與高級(jí)別DCIS相關(guān)［13］。關(guān)于DCIS影像學(xué)檢查和病理特征的研究顯示，微鈣化與高級(jí)別核型、粉刺樣壞死等較差的病理預(yù)后因素相關(guān)［14-15］。一項(xiàng)有關(guān)超聲檢查與病理結(jié)果的研究發(fā)現(xiàn)，超聲提示的非腫塊型相比腫塊型在高級(jí)別核型和粉刺樣壞死病理表現(xiàn)上更為相關(guān)，且微鈣化灶與該病理表現(xiàn)明顯相關(guān)［16］。因此，在疑似DCIS或穿刺明確為DCIS的患者作術(shù)前評(píng)估時(shí)獲得超聲及鉬靶檢查結(jié)果，可以根據(jù)鈣化灶的情況預(yù)估病理組織學(xué)分級(jí)，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷。