神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下海綿竇穿刺血管內(nèi)栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺1例報道并文獻復(fù)習(xí)

高 旭 馮思哲 陳立剛 王 振 孫曉宇 梁國標(biāo)

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）是硬腦膜動脈與硬腦膜和/或皮質(zhì)靜脈系統(tǒng)之間交通異常的顱內(nèi)血管病變，海綿竇區(qū)是常見部位。對海綿竇區(qū)DAVF，靜脈入路通過巖下竇或面靜脈-眼上靜脈超選進入并栓塞瘺口是首選的治療方法[1]。當(dāng)經(jīng)典靜脈途徑無法到達病變時，可直接經(jīng)眶穿刺通過眶上裂進入海綿竇的方法，但是沿途走行多支神經(jīng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無法直視完成操作[2，3]。隨神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，經(jīng)鼻蝶入路暴露海綿竇，在直視下穿刺變得可行。我們在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路穿刺海綿竇后行血管內(nèi)栓塞治療海綿竇區(qū)DAVF病人1例，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻分析如下。

1 病例資料

63 歲女性，因左眼脹痛7 個月余入院。入院體格檢查：雙眼球結(jié)膜充血，左側(cè)為重；視力、視野及眼球運動均正常。入院MRI示右側(cè)海綿竇頸內(nèi)動脈內(nèi)下方以及海綿間竇擴張。DSA動脈期見右側(cè)海綿竇和海綿間竇充盈，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈發(fā)出細小供血動脈，分別通過蝶頂竇-側(cè)裂靜脈和斜坡靜脈叢引流至上矢狀竇和乙狀竇（圖1A、1B）；雙側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)行經(jīng)兩條路徑（一是，上頜動脈-翼腭動脈-腦膜小動脈-海綿竇-蝶頂竇-腦表面靜脈-上吻合靜脈-上失狀竇；二是，上頜動脈-翼腭動脈-硬膜小動脈-海綿竇-巖上異常靜脈叢-乙狀竇），左側(cè)行經(jīng)上頜動脈-翼腭動脈-海綿竇-海綿間竇-對側(cè)海綿竇-后同右側(cè)；眼上靜脈、眼下靜脈及巖上竇、巖下竇均未見明確開放。外院曾嘗試經(jīng)巖下竇入路超選海綿竇失敗。完善術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下暴露并穿刺海綿竇，建立通路栓塞。手術(shù)過程：Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，送入6F 鞘管，6F 導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入達右側(cè)頸總動脈；經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入4×15 mm Scepte，微導(dǎo)絲引導(dǎo)超選進入頸內(nèi)動脈海綿竇段；自上鼻甲對應(yīng)的鼻中隔高度電凝鼻粘膜，并行電刀切開，以叼骨器咬出部分鼻中隔及犁狀骨，在神經(jīng)內(nèi)鏡下磨鉆逐步鉆開骨質(zhì)，靠近海綿后間竇處暴露硬膜，有鮮紅色血液涌出，骨臘封閉，以此為進針點；造影定位確定穿刺角度和深度，以18G穿刺針穿刺進入海綿竇，拔出針芯，有鮮紅色血液涌出；穿刺針固定完好后，連接三通，Echelon-10微導(dǎo)管攜Synchro導(dǎo)絲經(jīng)三通送入；透視下通過微導(dǎo)絲引導(dǎo)將微導(dǎo)管頭端置于右側(cè)海綿竇頸內(nèi)動脈下方，微量造影證實（圖1C、1D）；通過微導(dǎo)管送入兩枚彈簧圈，造影顯示彈簧圈在瘺口附近分布均勻；肝素化后，充盈Scepter 球囊保護頸內(nèi)動脈[4]；DMSO 沖洗微導(dǎo)管后，在空白路圖監(jiān)控下緩慢推注Onyx18，使其在海綿竇結(jié)構(gòu)內(nèi)彌散，間斷排空球囊造影，確認瘺口閉塞情況，共注膠3.6 ml，瘺口完全閉塞（圖1E、1F）。撤出微導(dǎo)管、球囊。雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈造影，確認無異常充盈（圖1G、1H）。拔出穿刺針，骨臘封閉鞍底骨質(zhì)，鼻腔妥善止血。術(shù)后給與低分子肝素4 000 U，1 次/d。術(shù)后2 個月門診隨訪，雙眼球結(jié)膜無充血，無突眼癥狀，視力、視野及眼球運動均正常，無顱內(nèi)雜音，無頭暈頭痛等表現(xiàn)。

圖1 海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下海綿竇穿刺血管內(nèi)栓塞治療前后DSA

2 討論

海綿竇區(qū)DAVF通常是一種低流量的動靜脈分流，由頸外動脈或頸內(nèi)動脈的腦膜分支供血。由于其分流緩慢，有發(fā)生自發(fā)性血栓的傾向，對于良性DAVF，可以采用保守治療或侵入性較小的手術(shù)，如手法壓迫頸動脈或放射外科手術(shù)[5，6]。但是，逆行靜脈引流和皮質(zhì)靜脈返流的存在，使這些病變的自然病程具有進展性，出血、神經(jīng)損傷和死亡的風(fēng)險很高。如果有皮質(zhì)靜脈逆流或進行性眼科癥狀，如眼球突出、結(jié)膜水腫、眼肌麻痹和視力下降，則必須考慮栓塞治療[6，7]。

血管內(nèi)治療通常是DAVF 的一線治療，動脈途徑和靜脈途徑均可用于治療DAVF。治療方法的選擇取決于DAVF 的血管構(gòu)筑、靜脈血流的位置和方向[1]。經(jīng)動脈栓塞是一種很好的治療方案，對具有有限供血動脈的DAVF 效果良好[6，8]。然而，大多數(shù)海綿竇區(qū)DAVF的供血來自許多起源于頸外動脈和頸內(nèi)動脈的微小腦膜分支，這些分支無法通過動脈途徑輕易進入，同時動脈途徑需要使用充氣球囊或支架保護顱內(nèi)動脈，增加了手術(shù)風(fēng)險和難度[1]。經(jīng)靜脈入路栓塞是海綿竇區(qū)DAVf 的首選治療方法[9]，經(jīng)巖下竇途徑是進入病變海綿竇的最常規(guī)途徑[10]，當(dāng)不可行時，可以嘗試其他靜脈途徑，例如通過面眼靜脈、巖上竇、對側(cè)海綿竇、翼竇或基底神經(jīng)叢進入病變的海綿竇[10]。當(dāng)血管彎曲或血管顯影不良限制了常規(guī)的血管內(nèi)入路時，可以嘗試經(jīng)眶穿刺進入海綿竇或手術(shù)暴露眼上靜脈再穿刺進入海綿竇[5，11]，但是這些入路可引起眼球損傷、視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)損傷、球后血腫、頸內(nèi)動脈撕裂和感染等。其他治療方法包括立體定向放射外科、血流分流[2]。當(dāng)血管彎曲、發(fā)育不良或狹窄而經(jīng)皮穿刺不可行時，應(yīng)考慮其他途徑[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡下穿刺或手術(shù)暴露巖下竇或海綿竇，可以更直接地進入海綿竇，也是可行的[13～15]。本文病例就是神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下穿刺海綿竇，成功栓塞。

根據(jù)Borden 及Cognard 等分類[16，17]，本文病例為Borden 分型Ⅲ型、Cognard 分型Ⅲ型，此型病人病情發(fā)展迅速，發(fā)生出血風(fēng)險約8.1%，發(fā)生非出血性神經(jīng)功能障礙風(fēng)險約6.9%，年死亡率約10.4%[18]。同時，本文病例存在雙眼球結(jié)膜充血癥狀，因此需積極治療。經(jīng)靜脈栓塞是海綿竇區(qū)DAVF的首選治療方法，但本文病例眼上靜脈、眼下靜脈、巖上竇、巖下竇均未見明確開放，傳統(tǒng)靜脈通路難以進行。外科手術(shù)可治療顱前窩、篩竇DAVF[19，20]。但本文病例為雙側(cè)病變，瘺口細小，開顱手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，易發(fā)生不可控制大出血，開顱手術(shù)方案也不宜取。有文獻報道成功經(jīng)窺鏡輔助蝶竇穿刺治療頸動脈-海綿竇瘺1例[2]，對本文病例有很大指導(dǎo)意義。本文病例頭部MRI 顯示海綿竇右側(cè)見血管流空影像，同時顯示蝶竇氣化差，為甲介型蝶竇。我們認為經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡磨鉆開放蝶竇，并尋找合適穿刺點，依靠附近骨質(zhì)固定穿刺針開放通路是合適和可行的選擇。本文病例采用連接有三通閥的18G*150 mm穿刺針，可輕松透過磨平的蝶竇骨質(zhì)，同時尾端返血可控。穿刺后的蝶竇骨質(zhì)給穿刺針提供支撐性，同時鼻腔給予穿刺針提供穩(wěn)定性，為后續(xù)填塞彈簧圈及栓塞提供穩(wěn)定支撐。為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成和栓塞事件，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下海綿竇穿刺栓塞需要用肝素抗凝。這就需要神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療及時凝血，防止?jié)B血過多影響術(shù)野。同時術(shù)后充分止血，防止窒息。在瘺口處填塞彈簧圈是必要的，不僅阻塞動脈血流、降低流量，同時有助于下一步液體栓塞劑分布。本文病例為防止栓塞劑回流到頸內(nèi)動脈以及顱神經(jīng)的滋養(yǎng)動脈，在頸內(nèi)動脈放置Scepter球囊。

總之，我們認為海綿竇區(qū)DAVF，如果伴皮層靜脈引流的Borden 分型Ⅱ～Ⅲ型及Cognard 分型Ⅱb～Ⅴ型，有臨床癥狀且具有進展性，而動脈通路及靜脈通路難以到達瘺口，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路穿刺海綿竇進行栓塞是一種可行的選擇。