?？普w下沉構(gòu)建城市公立醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐

費(fèi)楊華 閆雪梅 何昱林 張德盛 麥 剛

（德陽市人民醫(yī)院，四川德陽 618000）

1985年，我國最早的第一個(gè)醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)[1]。各地根據(jù)具體情況，建立了各具特色的醫(yī)聯(lián)體模式，其目的都是使有限的醫(yī)療資源配置得到優(yōu)化，有著重要的實(shí)踐意義、學(xué)習(xí)參考和研究價(jià)值。目前的醫(yī)聯(lián)體模式中，多數(shù)醫(yī)聯(lián)體是以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體[2-4]。少數(shù)醫(yī)聯(lián)體以產(chǎn)權(quán)關(guān)系為紐帶，通過合資、合作或股權(quán)投資等方式建立利益共同體，即緊密型醫(yī)聯(lián)體，是今后醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的主要方向[5-6]。在德陽市政府和衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，德陽市人民醫(yī)院與德陽市第六人民醫(yī)院歷時(shí)半年的協(xié)商、討論和準(zhǔn)備，2017年11月4日，德陽市人民醫(yī)院骨科整體搬遷至位于德陽市六醫(yī)院，標(biāo)志著德陽市首個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體投入運(yùn)行。

1 對象與方法

1.1 研究對象

搬遷前，德陽市人民醫(yī)院（三甲，以下簡稱市醫(yī)院）骨科作為該院的第一個(gè)省級重點(diǎn)?？?，具有良好的品牌效應(yīng)，但開放床位僅84張，遠(yuǎn)不能滿足病人的需求，也限制了骨科的亞?？瓢l(fā)展。

2010年，德陽市第六人民醫(yī)院（二甲，以下簡稱六醫(yī)院）建成，按香港標(biāo)準(zhǔn)建立了良好的病房和手術(shù)室，但手術(shù)室利用率僅1/7，病房利用率僅1/4，造成現(xiàn)有醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。搬遷后，在六醫(yī)院的院區(qū)內(nèi)骨科開展了涉及人財(cái)物信息后勤保障等全方位高度整合的新型醫(yī)聯(lián)體模式。

1.2 方法

（1）建立醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制。

籌建階段設(shè)置首席協(xié)調(diào)員，參考工程項(xiàng)目籌建重大項(xiàng)目協(xié)調(diào)員機(jī)制，由項(xiàng)目協(xié)調(diào)員統(tǒng)籌協(xié)調(diào)雙方的信息，建立定期溝通機(jī)制，進(jìn)行問題梳理、工期排程。運(yùn)行過程中，建立定期醫(yī)聯(lián)體雙方聯(lián)席會制度，分別由雙方副院級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門參加，協(xié)調(diào)解決運(yùn)行過程中的問題。

（2）分層次進(jìn)行本地化改造。

與手術(shù)質(zhì)量直接相關(guān)的手術(shù)麻醉中心、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心為代表的重點(diǎn)支撐科室全面托管；對呼吸循環(huán)系統(tǒng)主要支撐科室心血管內(nèi)科和呼吸內(nèi)科進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體培養(yǎng)提升能力；以放射科、檢驗(yàn)科、輸血科為代表的醫(yī)療輔助部門依托互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行同質(zhì)化質(zhì)量控制。

（3）信息化實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

整合雙方不同信息系統(tǒng)廠商及醫(yī)院的HIS、LIS、PACS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)建以工作場景為核心的信息交互平臺，精簡信息傳遞過程，減少環(huán)節(jié)。

（4）人員實(shí)施準(zhǔn)入培訓(xùn)和考核上崗。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的同質(zhì)化指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任何一家醫(yī)院同級醫(yī)務(wù)人員具有的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，不存在明顯差異，且具有同種健康問題和健康需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[7-8]。人員的技術(shù)水平同質(zhì)化是醫(yī)聯(lián)體確保質(zhì)量安全的重要工作，建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量管理體系的建設(shè)與完善。對六醫(yī)院原有骨科醫(yī)護(hù)進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后納入醫(yī)聯(lián)體開展工作，實(shí)施同等進(jìn)修學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育、開展科研的機(jī)會與政策支持。

（5）運(yùn)營分配模式構(gòu)建是雙方緊密合作的紐帶。

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心問題是如何跨越不同管理體制和部門體制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)組合和有效利用，建立利益共同體[3]。在現(xiàn)有的物價(jià)政策下，三甲、二甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明顯不同，醫(yī)聯(lián)體基層同質(zhì)化專科和支撐科室如何掌握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是需要解決的現(xiàn)實(shí)問題。

運(yùn)營分配界定雙方人財(cái)物資源投入，財(cái)務(wù)運(yùn)營團(tuán)隊(duì)以“合法合規(guī)、高質(zhì)高效、收益共享”為原則，通過相互購買服務(wù)的方式，從資源投入、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、固定支付、計(jì)價(jià)浮動支付等維度進(jìn)行分析，形成雙方認(rèn)可的運(yùn)營分配模式。

（6）后勤保障是醫(yī)聯(lián)體高效運(yùn)行的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

雙方后勤工作人員制定同質(zhì)化的保安、保潔、物流、水電氣供應(yīng)、醫(yī)療廢物處置、餐飲等后勤服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)聯(lián)體工作人員和患者提供安全、舒心的環(huán)境。

2 結(jié)果

2.1 骨服務(wù)患者人次增加，手術(shù)質(zhì)量得到有效提升

近年來，引進(jìn)了骨科手術(shù)機(jī)器人、超聲骨刀手術(shù)系統(tǒng)、碳纖維手術(shù)床、移動式G型臂X射線成像系統(tǒng)等高精尖設(shè)備，已開展地區(qū)代表性手術(shù)，如脊柱矯形術(shù)、上頸椎復(fù)雜手術(shù)、復(fù)雜關(guān)節(jié)翻修術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（肩、髖、踝、肘、腕）、復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)、3D打印技術(shù)等。

醫(yī)聯(lián)體出院人次、手勢開展情況如表1所示。

表1 醫(yī)聯(lián)體2017年、2019年出院人次、手術(shù)開展情況

2.2 六醫(yī)院人才隊(duì)伍得到有效鍛煉

六醫(yī)院直接參與醫(yī)聯(lián)體工作30人，融入三甲醫(yī)院工作，骨科、麻醉科分別委派1人到省人民醫(yī)院進(jìn)修、規(guī)培。輔助科室、管理人員、后勤人員到市醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)過3年磨合，六醫(yī)院人員思想觀念和技術(shù)水平能力均有所提高。全面新建重癥團(tuán)隊(duì)，首次啟用重癥病房，提高危重救治能力，保證片區(qū)危急重癥醫(yī)療安全。

2.3 盤活六醫(yī)院固定資產(chǎn)

相比2017年六醫(yī)院放射科業(yè)務(wù)工作量，2019年工作量增幅167%、檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)工作量增幅65%。三年運(yùn)營分配，支付六醫(yī)院超過2 000萬元，有力支持六醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展。

2.4 環(huán)境改善，患者滿意度提高

開展第三方滿意度調(diào)查，從醫(yī)務(wù)人員服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、衛(wèi)生狀況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的評價(jià)與感知，2020年患者滿意度84.61%，比2017年增加4.78個(gè)百分點(diǎn)。

3 結(jié)論

3.1 因地制宜創(chuàng)新

重點(diǎn)?？普w搬遷到下級醫(yī)院是改善現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療“連體又連心”的醫(yī)聯(lián)體模式的一種因地制宜創(chuàng)新。

通過以?？普w下沉的方式構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、分級診療開展，有效解決三甲醫(yī)院看病難問題以及二甲醫(yī)院醫(yī)療資源存在閑置的問題，也是區(qū)域醫(yī)療資源同質(zhì)化的有效探索。

通過醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“連體又連心”，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源充分利用，能夠?yàn)閰^(qū)域提供更多、更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)療診療服務(wù)，有效整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療資源利用效率，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量

三甲醫(yī)院重點(diǎn)?？葡鲁炼揍t(yī)院，能夠直接帶動下級醫(yī)院的人氣，快速規(guī)范業(yè)務(wù)流程和持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

以緊密型醫(yī)聯(lián)體為載體，核心醫(yī)院可以在不增加醫(yī)療資源投入情況下，拓寬重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展空間，提升學(xué)科診療服務(wù)能力與水平，擴(kuò)大學(xué)科影響力。基層醫(yī)院接納三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，接受三甲醫(yī)院提供的專業(yè)化技術(shù)、規(guī)范化管理以及優(yōu)質(zhì)的后勤保障同質(zhì)化培訓(xùn)與管理，在技術(shù)和管理方面得到核心醫(yī)院的全力支持。穩(wěn)步提升自身診療服務(wù)能力的同時(shí)，通過三甲醫(yī)院品牌效應(yīng)的帶動，吸收更多利于專業(yè)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)的優(yōu)質(zhì)人員，為更多患者提供診療服務(wù)，閑置醫(yī)療資源可以逐步開展服務(wù)，全院醫(yī)療資源得到更充分、合理使用。醫(yī)聯(lián)體雙方作為利益共同體和命運(yùn)共同體，在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、服務(wù)意識方面都得到提高，使雙方合作共贏、共同發(fā)展。

3.3 提升基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力和服務(wù)質(zhì)量

提升基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力和服務(wù)質(zhì)量，最快捷的方式是與高水平的醫(yī)療團(tuán)體共同工作和相互融合。人才是醫(yī)院的最重要資源，人員的技術(shù)能力需要在團(tuán)隊(duì)中鍛煉和成長。

?？普w下沉模式的緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營過程中，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員需要參與三甲醫(yī)院的培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)入醫(yī)聯(lián)體開展診療服務(wù)?；鶎俞t(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體工作過程中，深入學(xué)習(xí)三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作技能、熟知三甲醫(yī)院工作流程、學(xué)習(xí)三甲醫(yī)院管理模式，高強(qiáng)度、高效率為更多的臨床患者提供醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)院醫(yī)務(wù)人員與三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員同等享有進(jìn)修、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等的提升機(jī)會，多管齊下提升基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量。

3.4 形成完善政策體系

醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建涉及財(cái)政、保險(xiǎn)、物價(jià)、衛(wèi)健委、核心醫(yī)院、成員醫(yī)院、患者等多個(gè)利益主體。

?？普w下沉模式的緊密型醫(yī)聯(lián)體為完成《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，提供決策參考。