輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石對患者膀胱功能及結(jié)石清除率的影響

石武

（營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院）泌尿外科，遼寧營口 115007）

上尿路結(jié)石是泌尿科常見疾病，發(fā)病機制較多，主要與遺傳、飲食、氣候等因素相關(guān)。目前臨床以藥物、碎石術(shù)治療為主，其中常規(guī)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)作為主要治療方式，雖具有一定療效，但由于術(shù)中工作通道擴張較大，易出現(xiàn)腎盂撕裂等不良癥狀，不利于患者預(yù)后[1]。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，輸尿管軟鏡被逐漸應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療中；其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是通過可彎曲的輸尿管軟鏡，逆行置入腎盂，達(dá)到碎石效果，具有較高的安全性、有效性[2]?；诖?，本研究旨在探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石對患者膀胱功能及結(jié)石清除率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年8月至2019年8月于本院接受治療的上尿路結(jié)石患者88例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡30～67歲，平均年齡（48.15±3.67）歲；病程7～35周，平均病程（20.62±3.65）周；結(jié)石直徑1.5～5.5 cm，平均直徑（3.17±0.46）cm；結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石31例，腎結(jié)石13例。對照組男25例，女19例；年齡31～68歲，平均年齡（48.82±3.80）歲；病程6～36周，平均病程（20.54±3.71）周；結(jié)石直徑1.4～5.8 cm，平均直徑（3.20±0.49）cm；結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石30例，腎結(jié)石14例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者認(rèn)知功能正常，知情本研究并簽署知情同意書；無手術(shù)禁忌證或麻醉藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有凝血功能障礙者；合并心、肝、腎等氣管嚴(yán)重受損者；患有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染、前列腺增生等疾病者。

1.3 方法兩組術(shù)前均行常規(guī)檢查，檢測結(jié)石具體位置、大小、數(shù)量等情況。

1.3.1 對照組采用常規(guī)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，患者取膀胱截石位，采用全麻方式進(jìn)行麻醉，行輸尿管插管；常規(guī)消毒會陰部，鋪墊無菌手術(shù)巾；經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱，遞輸尿管鏡，連接冷光源、攝像系統(tǒng)、0.9%氯化鈉溶液灌注管；經(jīng)尿道逆行放置5F輸尿管導(dǎo)管，與導(dǎo)尿管固定后；更換手術(shù)體位，協(xié)助其呈俯臥位，腹部放置軟枕；常規(guī)消毒后，于B超機透視下經(jīng)皮腎穿刺（使用18號經(jīng)皮腎穿刺針），穿刺點取第11肋間或第12肋下、腋后線于肩胛下線范圍內(nèi)，見到液體流出表示穿刺成功；隨后由針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴張器擴張穿刺道（由8F逐漸擴張至16F），建立標(biāo)準(zhǔn)操作通道，通過針鞘將輸尿管鏡置入，尋找結(jié)石位置；采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)聯(lián)合超聲系統(tǒng)擊碎結(jié)石，并吸出體外；經(jīng)B超檢查后，如無明顯結(jié)石殘留，拔除輸尿?qū)Ч埽g(shù)后常規(guī)置入雙J管、腎造瘺管，術(shù)后根據(jù)實際情況決定是否拔除。術(shù)后行常規(guī)抗生素抗感染處理。

1.3.2 觀察組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，患者取截石位，采用全身麻醉，向患側(cè)輸尿管口置入超滑導(dǎo)絲，并在其牽引下，置入輸尿管擴張鞘；拔除軟鏡鞘內(nèi)芯，留下外鞘；置入輸尿管軟鏡，進(jìn)入腎盂查看結(jié)石位置、大小等情況后，通過工作通道插入200μm鈥激光光纖，將其與鈥激光碎石機連接，根據(jù)體內(nèi)結(jié)石的大小、硬度調(diào)節(jié)碎石的能量、頻率，使用功率為0.8～1.0 J；頻率為2.5～20 Hz，使用連續(xù)脈沖法，發(fā)射激光粉碎結(jié)石，經(jīng)高壓水流將碎石流出體外；最后撤出光纖，將輸尿管軟鏡、鏡鞘拔除，術(shù)后常規(guī)置入輸尿管D-J管，留置尿管。術(shù)后根據(jù)患者詳情應(yīng)用抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組膀胱功能，包括腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙等。比較兩組結(jié)石清除率，于術(shù)后3 d、1個月、3個月檢測患者結(jié)石清除率，通過復(fù)查KUB檢測碎石情況，無殘留結(jié)石，或殘留結(jié)石直徑＜3 mm，表示碎石清除成功。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膀胱功能比較觀察組腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膀胱功能比較[n（%）]

2.2 兩組結(jié)石清除率比較術(shù)后3 d，觀察組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3個月，觀察組結(jié)石清除率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率比較[n（%）]

3 討論

上尿路結(jié)石又稱腎和輸尿管結(jié)石，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、膀胱刺激等癥狀，可能會損害泌尿系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故選擇合適的治療方式尤為重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d，觀察組結(jié)石清除率高于對照組（P＜0.05），術(shù)后1、3個月，觀察組結(jié)石清除率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果顯著，可提高結(jié)石清除率，對膀胱功能影響較小。分析原因為，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)在治療中、下段輸尿管結(jié)石時，易使結(jié)石沖至上段輸尿管或腎內(nèi)，使手術(shù)失去目標(biāo)，且其僅能在輸尿管硬鏡下進(jìn)行；建立工作通道時，其擴張較大，易損傷腎臟組織；術(shù)中通過高壓灌注大量灌流液，將結(jié)石沖出體外，易引起血液流變學(xué)、電解質(zhì)等發(fā)生紊亂，損傷腎功能，因此，不利于患者預(yù)后效果[4-5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種新術(shù)式，通過發(fā)射脈沖式近紅外線激光進(jìn)行治療的微創(chuàng)手術(shù)，具有以下優(yōu)點：①通過使用輸尿管軟鏡，其可自由彎曲，對輸尿管等檢查范圍較大，與光學(xué)系統(tǒng)等輔助治療，能明顯提高手術(shù)視野，利于查看結(jié)石具體情況，可逆行進(jìn)入腎盂，提高碎石成功率，降低損傷腎臟發(fā)生率[6-7]。②通過使用鈥激光，可根據(jù)患者病情需求，改變激光發(fā)射頻率、能量，對患者體內(nèi)結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確的粉碎，有效抑制出血，提高手術(shù)效率；激光的能量僅對結(jié)石產(chǎn)生作用，并不會損傷輸尿管，其穿透深度較淺，僅為0.4 mm，不會損害其他周圍組織，且鈥激光光纖為彎曲的，可通過硬性、軟性輸尿管鏡導(dǎo)入，對任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石等進(jìn)行碎石。③術(shù)中使用超滑導(dǎo)絲，可有效避免損傷輸尿管，利于手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)中使用軟鏡輸送鞘，利于輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，降低因失誤操作而引發(fā)輸尿管損傷[8-10]。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石可提高結(jié)石清除率，對膀胱功能影響較小，值得臨床推廣運用。