商保第三方直付理賠模式理賠款結(jié)算的法律基礎(chǔ)

摘要：團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第三方直付理賠模式成為提高理賠效率的重要方式。該模式的法律基礎(chǔ)可以通過消費(fèi)與理賠兩大環(huán)節(jié)，從債權(quán)債務(wù)、理賠款請(qǐng)求權(quán)角度進(jìn)行界定。

關(guān)鍵詞：第三方直付理賠;債權(quán)債務(wù);理賠款請(qǐng)求權(quán)

一、傳統(tǒng)理賠模式

在傳統(tǒng)理賠模式下，被保險(xiǎn)人在藥房完成支付后取得藥品及藥房開具的藥品發(fā)票，并拿發(fā)票向保險(xiǎn)公司發(fā)起理賠申請(qǐng)，由保險(xiǎn)公司審核通過后向被保險(xiǎn)人支付理賠款。被保險(xiǎn)人從消費(fèi)到取得理賠款大體可以劃分為2個(gè)環(huán)節(jié)，即消費(fèi)環(huán)節(jié)與理賠環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)理賠模式中消費(fèi)環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)的法律關(guān)系相對(duì)是單一的。在消費(fèi)環(huán)節(jié)，被保險(xiǎn)人與藥房之間建立的是單一的藥品買賣合同關(guān)系，而且絕大部分屬于“錢貨兩清”;在理賠環(huán)節(jié)，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司是基于保險(xiǎn)合同關(guān)系行使相關(guān)權(quán)利、履行相關(guān)義務(wù)：被保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司則依據(jù)合同予以審查、賠付。

二、直付理賠模式消費(fèi)環(huán)節(jié)

消費(fèi)環(huán)節(jié)，被保險(xiǎn)人與藥房達(dá)成藥品“賒賬”交易。一方面，藥房基于“賒賬”交易取得一個(gè)對(duì)被保險(xiǎn)人的債權(quán)，且該債權(quán)金額是明確、清楚的;另一方面，被保險(xiǎn)人與藥房均同意，用被保險(xiǎn)人未來獲得的理賠款來償還對(duì)藥房的債務(wù)。

三、直付理賠模式理賠環(huán)節(jié)

在理賠環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司并未將理賠款直接支付給被保險(xiǎn)人，而是支付給第三方公司，其中涉及到的重要問題是：理賠款請(qǐng)求權(quán)（即保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)）是否可以轉(zhuǎn)讓？最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十三條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或者部分保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持，但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外?！币虼耍谖覈?guó)保險(xiǎn)法下，理賠款請(qǐng)求權(quán)可以轉(zhuǎn)讓為一般原則，不可轉(zhuǎn)讓為例外，例外限于合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定、法律規(guī)定三種情形。其中，當(dāng)事人約定、法律規(guī)定這兩種情形分別通過約定、法定的形式明確確定了理賠款請(qǐng)求權(quán)是否可以轉(zhuǎn)讓，基本不會(huì)產(chǎn)生爭(zhēng)議，實(shí)踐中存在爭(zhēng)議的主要是基于“合同性質(zhì)”認(rèn)定是否可以轉(zhuǎn)讓。

認(rèn)為團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款請(qǐng)求權(quán)不可轉(zhuǎn)讓的主要理由在于：團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身險(xiǎn)的一種，人身險(xiǎn)與人的生命健康密切相關(guān)，具有人身屬性，不應(yīng)當(dāng)允許轉(zhuǎn)讓。比如，中國(guó)人壽浙江省分公司徐龍平認(rèn)為，人身保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金 請(qǐng)求權(quán)與人身密切相關(guān)，屬于根據(jù)合同的性質(zhì)不得轉(zhuǎn)讓的范疇...人身保險(xiǎn)合同的標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的生命和身體，人的壽命和身體在遭受侵害后所產(chǎn)生的索賠權(quán)具有身份上的專屬性0。但中國(guó)人壽浙江省分公司夏慧聰認(rèn)為，保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)和受領(lǐng)權(quán)是單純獲得保險(xiǎn)金的利益的權(quán)利，雖然人身保險(xiǎn)合同具有一定的人身屬性，但是單純的受益權(quán)是一種財(cái)產(chǎn)性權(quán)利，其不具有人身屬性，符合對(duì)于可轉(zhuǎn)移債權(quán)的轉(zhuǎn)讓要求，其權(quán)利根據(jù)法理也應(yīng)當(dāng)能夠轉(zhuǎn)讓0。

筆者認(rèn)同第二種觀點(diǎn)。首先，如果人身保險(xiǎn)合同具有“完全不可妥協(xié)”的人身屬性，其理賠款請(qǐng)求權(quán)確定不可轉(zhuǎn)讓，那么最高人民法院在《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十三條規(guī)定中，應(yīng)當(dāng)直接將人身保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的轉(zhuǎn)讓列為除外情形，也即將其納入“法律規(guī)定”的情形，而不是列入“合同性質(zhì)”的情形;其次，截至目前，也未有任何法律法規(guī)將人身保險(xiǎn)合同理賠款請(qǐng)求權(quán)不可轉(zhuǎn)讓列為“法律規(guī)定”，依據(jù)這一點(diǎn)，筆者認(rèn)為可以從反面推斷人身保險(xiǎn)合同中的理賠款請(qǐng)求權(quán)一定不是一律不可轉(zhuǎn)讓;最后，從保險(xiǎn)合同的角度看，當(dāng)被保險(xiǎn)人與藥房完成“賒賬”交易時(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生，此時(shí)保險(xiǎn)合同的履行仍然滿足人身保險(xiǎn)合同的“人身屬性”，保險(xiǎn)保障的對(duì)象仍然是保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人或者受益人，同時(shí)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生的同時(shí)已經(jīng)形成一個(gè)針對(duì)此次保險(xiǎn)事故的、理賠金額確定的具體理賠款請(qǐng)求權(quán)，即該理賠款請(qǐng)求權(quán)已經(jīng)與被保險(xiǎn)人人身屬性相綁定。“賒賬”交易完成后，該理賠款請(qǐng)求權(quán)的轉(zhuǎn)讓并不會(huì)影響其已經(jīng)形成的人身屬性，而僅僅是簡(jiǎn)單的普通債權(quán)轉(zhuǎn)讓。楊鑫鑫訴中國(guó)人壽保險(xiǎn)有限公司建湖支公司等人身保險(xiǎn)合同糾紛一案中，法院認(rèn)為，用人單位以受益人已向其轉(zhuǎn)讓保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)為由要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的，不予支持。但該問題不可一概而論，對(duì)于保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生后的保險(xiǎn)金，實(shí)際上只是普通金錢債權(quán)...受害人或其近親屬將保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給用人單位或雇主，并無違反法律行政法規(guī)禁止性規(guī)定的情形，應(yīng)尊重當(dāng)事人意思自治，認(rèn)可其效力0。

四、總結(jié)

被保險(xiǎn)人將理賠款請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三方公司，同時(shí)，把對(duì)藥房的債務(wù)也轉(zhuǎn)讓給第三方公司，第三方公司取得獨(dú)立的理賠款請(qǐng)求權(quán)以及對(duì)藥房的債務(wù)。第三方公司以自己的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠、領(lǐng)取理賠款，并取得理賠款占有、使用、收益、處分的權(quán)利。第三方公司通過專戶向藥房支付理賠款，完成對(duì)藥房的債務(wù)清償，最終實(shí)現(xiàn)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第三方直付理賠。

作者簡(jiǎn)介：錢振宏（1993—），男，浙江杭州人，中國(guó)政法大學(xué)法學(xué)院2018級(jí)知識(shí)產(chǎn)權(quán)法專業(yè)碩士研究生，研究方向：知識(shí)產(chǎn)權(quán)法

參考文獻(xiàn)

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