脊柱手術(shù)腦脊液漏繼發(fā)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)危險因素分析

趙劍佺 姜橫 孟怡辰 高瑞 馬君 王策 周許輝

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由腦基底或腦表面病變血管破裂而引起的一種臨床綜合征，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔［1］。如果不及早發(fā)現(xiàn)和治療，蛛網(wǎng)膜下腔出血可能會引起致命的后果。脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血是罕見的，發(fā)病初期的癥狀是非典型的，只能通過偶然的CT或MRI發(fā)現(xiàn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療是困難的。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因主要是動脈瘤，約占所有病例的85%。其他原因包括中腦周圍的非動脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中［2-3］。但既往文獻報道的脊柱手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血病例不到100例，且多為病例報道，對病因及預(yù)后不能提供足夠的指導(dǎo)。目前，國內(nèi)外尚無脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)危險因素的研究。本文回顧性分析2014年1月至2020年12月在第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院行脊柱手術(shù)的患者，通過最大樣本量的病例對照研究分析腦脊液漏患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。本研究將有助于脊柱外科醫(yī)生更好地了解脊柱手術(shù)腦脊液漏與蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)系，為脊柱術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2014年1月至2020年12月在第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院接受脊柱手術(shù)的14 526例患者，其中術(shù)中腦脊液漏患者441例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦出血、動脈瘤、腦梗死病史者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血分為兩組：蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者23例，余418例無蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為對照組。本研究經(jīng)第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者表示同意參與。

1.2 方法 手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時，立即更換術(shù)中負(fù)壓吸引儲液罐予腦脊液計量。術(shù)后常規(guī)放置切口筋膜下引流管進行切口引流。術(shù)后患者均采用計量引流袋正壓引流，腦脊液引流量一般不特殊限制。頸椎手術(shù)患者術(shù)后保持無枕臥位，胸腰椎手術(shù)患者采用頭低腳高臥位。對于術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、意識改變、腦膜刺激征陽性的患者，所有患者立即行頭顱CT以確定是否有蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者另行MRI/DSA（數(shù)字減影血管造影）檢查。記錄所有患者的臨床資料、術(shù)中表現(xiàn)及疾病預(yù)后，包括患者的一般信息、既往史、手術(shù)時間、出血量、脊柱手術(shù)類型、術(shù)中是否有硬膜破裂、破裂部位、治療策略、引流管的放置、術(shù)后引流、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、癥狀治療策略及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 根據(jù)是否存在蛛網(wǎng)膜下腔出血來描述研究人群的特征。自變量處理：按指標(biāo)分二級賦值量化，將男性、年齡＜50歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25 kg/m2、無高血壓病、無糖尿病賦值為0，將女性、年齡≥50歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓病、糖尿病賦值為1。因變量處理：按照是否出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血分二級賦值量化，未出血為0，出血為1。隨后進行二元logistic回歸分析以確定與繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)的危險因素。最初考慮的因素是在第1次單變量方法中選擇的在25%閾值上具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，或先前在文獻中描述的重要危險因素。然后從初始的完整模型開始采用逐步下降的策略來確定最精簡的模型，逐步去除所有非統(tǒng)計顯著參數(shù)，保留臨床相關(guān)參數(shù)和混雜因素。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 441例腦脊液漏患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血分為蛛網(wǎng)膜下腔出血組（23例）和對照組（418例）。繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者男14例（60.9%），女9例（39.1%）；年齡（52.9±15.3）歲，其中＜50歲7例（30.4%），≥50歲16例（69.6%）；術(shù)前BMI（22.1±5.2）kg/m2，其 中＜25 kg/m2為11例（47.8%），≥25 kg/m2為12例（52.2%）；糖尿病3例（13.0%）；術(shù)中硬膜囊修補：1例（4.3%）頸椎病合并硬膜囊骨化患者因前路骨化組織切除后，硬腦膜缺損較大無法縫合，其余22例（95.7%）采用硬膜囊修補。對照組患者男244例（58.4%），女174例（41.6%）；年齡（51.2±17.2）歲，其中＜50歲104例（24.9%），≥50歲314例（75.1%）；術(shù) 前BMI（20.9±6.1）kg/m2，其 中＜25 kg/m2為198例（47.4%），≥25 kg/m2為220例（52.6%）；糖尿病40例（9.6%）；術(shù)中硬膜囊修補：22例（5.3%）因縫合困難無法縫合硬膜囊，其余396例（94.7%）行術(shù)中硬膜囊修補。兩組腦脊液漏患者性別、年齡、BMI、糖尿病、術(shù)中硬膜囊修補等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.056、0.357、0.002、0.299、0.037，均P＞0.05）。蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者高血壓病［17例（73.9%）］，與對照組［123例（29.4%）］比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.912，P＜0.05）。

2.2 術(shù)中情況 蛛網(wǎng)膜下腔出血組術(shù)中腦脊液漏計量、術(shù)后腦脊液引流速度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組腦脊液漏患者手術(shù)時間、手術(shù)失血比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組脊柱手術(shù)腦脊液漏患者術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組脊柱手術(shù)腦脊液漏患者術(shù)中情況比較（±s）

注：對照組為無蛛網(wǎng)膜下腔出血患者

組別蛛網(wǎng)膜下腔出血組對照組t值P值例數(shù)23 418術(shù)中腦脊液漏計量（ml）118.4±56.9 76.3±23.0 7.62＜0.001術(shù)后腦脊液引流速度（ml/h）15.4±5.8 9.7±2.1 10.98＜0.001手術(shù)時間（h）3.5±0.8 3.3±0.7 1.32 0.186手術(shù)失血（ml）251.0±59.9 231.7±74.7 1.22 0.224

2.3 logistic回歸分析 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、腦脊液漏、術(shù)后腦脊液引流速度、手術(shù)時間達到25%相關(guān)閾值的因素納入二元logistic回歸分析；經(jīng)二元logistic回歸分析，高血壓、腦脊液漏、術(shù)后腦脊液引流速度與繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生相關(guān)（均P＜0.05）。見表2。

表2 二元logistic回歸分析（441例）

2.4 并發(fā)癥 所有23例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。癥狀包括頭痛19例，嘔吐14例，失語1例，意識改變13例；1例術(shù)中引流量為231 ml，麻醉復(fù)蘇時間較長，急診頭顱CT掃描顯示術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔出血；其余患者在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)癥狀；所有患者術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，無高血壓、低血壓；出現(xiàn)癥狀后均經(jīng)CT檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中3例合并硬膜下出血。對照組292例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中頭痛244例，嘔吐121例，意識改變9例，術(shù)后腦梗死5例。蛛網(wǎng)膜下腔出血組16例患者完全康復(fù)，無殘余神經(jīng)功能障礙；6例出現(xiàn)部分神經(jīng)功能障礙；1例患者術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，第3天發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫；患者在術(shù)后第20天被宣布腦死亡。對照組術(shù)后腦梗死5例，死亡3例。

3 討 論

納入脊柱手術(shù)繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，通過研究發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)患者術(shù)后繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為0.15%（23/14 526），腦脊液漏患者術(shù)后繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率為5.2%（23/441）。另一個重要發(fā)現(xiàn)，高血壓、術(shù)中腦脊液漏及術(shù)后腦脊液引流時間與脊柱術(shù)后繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生有關(guān)。

目前，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的病理生理機制尚不清楚。既往研究報道高血壓是蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。長期高血壓導(dǎo)致深穿透血管破裂，常見部位包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干和小腦［4］。Bozkurt和Yaman［5］認(rèn)為老年高血壓和腦萎縮患者更容易出現(xiàn)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。Canh?o等［6］認(rèn)為高血壓患者發(fā)生非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險是對照組的2.6倍。他們的報告在我們的研究中也得到了證實，73.9%的蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者術(shù)前存在高血壓。二元logistic回歸分析提示高血壓引起的腦血管病變是脊柱手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。研究推測脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因與腦脊液過度引流有關(guān)［6］。腦脊液大量丟失會導(dǎo)致腦脫水，橋靜脈進一步伸展，最終橋靜脈破裂出血。腦脊液漏引起的顱內(nèi)壓降低也可引起顱內(nèi)出血，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、實質(zhì)出血和腦室內(nèi)出血。這種現(xiàn)象很可能是多種因素共同作用的結(jié)果，腦脊液體積的減少導(dǎo)致大腦和脊柱下垂，從而使小腦上靜脈和橋靜脈緊張。同時靜脈容量的代償性增加導(dǎo)致血管充盈，靜脈結(jié)構(gòu)進一步擴張，易發(fā)生靜脈撕脫或其他損傷［7-8］。因此，很多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中腦脊液漏與術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。但目前尚不清楚哪些因素參與了術(shù)中腦脊液漏后蛛網(wǎng)膜下腔出血的具體機制。在我們的病例研究中，從腦脊液漏量來看，蛛網(wǎng)膜下腔出血組術(shù)中腦脊液損失為（118.4±56.9）ml，對照組為（76.3±23.0）ml。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏量在兩組間具有統(tǒng)計學(xué)意義，是繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素，這提示術(shù)中的腦脊液大量丟失引起的顱內(nèi)低血壓可能引起靜脈撕脫導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。除術(shù)中大量腦脊液漏引起低顱內(nèi)壓外，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)腦脊液引流后出現(xiàn)急性后顱窩綜合征、感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜穿刺后頭痛、硬腦膜下血腫等并發(fā)癥［9-12］。對于脊柱手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的患者，術(shù)后腦脊液持續(xù)大量引流可能與術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)［13］。Sasani等［14］報告了1例發(fā)生在腰椎和腹腔分流術(shù)后的小腦出血，并不是在脊柱動靜脈畸形后立即發(fā)生。同年，Miglis和Levine［15］描述了1名患者，在頸椎間盤切除術(shù)和融合后神經(jīng)系統(tǒng)完好，但在腰椎引流管插入15 h后出現(xiàn)急性頭痛、嘔吐和視力障礙。這些研究提示引流管的放置可能是腦脊液引流后發(fā)生顱內(nèi)出血的重要原因。這種現(xiàn)象也反映在我們的病例中，所有腦脊液漏患者在關(guān)閉切口前均放置筋膜下引流管。蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者每小時持續(xù)引流的容量為（15.4±5.8）ml/h，對照組患者每小時持續(xù)引流的容量為（9.7±2.1）ml/h。統(tǒng)計分析顯示腦脊液持續(xù)流動與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。由于引流管的放置和持續(xù)抽吸導(dǎo)致的持續(xù)低顱內(nèi)壓也被認(rèn)為是脊柱手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能機制。

顱內(nèi)低壓最典型的癥狀是頭痛和小腦功能障礙。腰穿后患者37%發(fā)生頭痛，多發(fā)生于硬腦膜穿刺后24～48 h，站立時加重，仰臥位緩解［16］。頭痛很可能是由于腦脊液缺失導(dǎo)致的大腦尾側(cè)運動引起的，這導(dǎo)致了對疼痛敏感的硬腦膜竇的緊張。這種類型的頭痛發(fā)生在腦脊液損失過多（約10 ml/h），80%在5 d內(nèi)消退。然而，頭痛也是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后最常見的癥狀，很容易與顱內(nèi)低血壓相混淆。同樣，嗜睡、意識改變和心律失常很容易被錯誤地歸因于阿片類藥物過量。由于脊柱手術(shù)后的頭顱CT掃描不是常規(guī)檢查，脊柱手術(shù)后繼發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血可能被忽略［17］。因此，我們建議脊柱術(shù)后合并腦脊液漏的患者如出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重頭痛、嗜睡和意識改變等癥狀，應(yīng)立即進行頭顱CT掃描。術(shù)后必須密切觀察輕度至中度頭痛或意識模糊患者的病情變化，加強神經(jīng)系統(tǒng)檢查以防止病情惡化。脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療取決于出血部位、出血量和患者的臨床狀況。無明顯壓迫的輕微出血和無神經(jīng)功能狀態(tài)的患者可采取保守治療。有大量出血和疾病進展迅速的患者必須通過外科手術(shù)切除腦室造瘺或不造瘺來處理腦積水。拔出引流管或間歇夾住引流管可能是控制引流流量的更安全的選擇。Olson等［18］在研究中發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)引流相比，間歇性引流可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的頻率和嚴(yán)重程度，但持續(xù)、大量腦脊液漏可能需要返回手術(shù)室進行硬腦膜修復(fù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種非常罕見的脊柱術(shù)后并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中硬膜囊破裂引起的腦脊液大量漏出及術(shù)后引流液流速快與繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生密切相關(guān)。此外，高血壓是繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血是脊柱手術(shù)后可能致命的并發(fā)癥，對于術(shù)后原因不明的嚴(yán)重頭痛以及急性精神障礙和嗜睡患者，均應(yīng)即刻行頭顱CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對脊柱術(shù)后繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后至關(guān)重要。