原發(fā)性心臟腫瘤術(shù)前超聲心動圖診斷與術(shù)后病理診斷的一致性

樊揚名，楊冬妹，黃亮亮，張海洋，曹 靜，葛建軍

心臟腫瘤是一種較為罕見的疾病，早在1562年就已經(jīng)為人所知[1]，包括原發(fā)性腫瘤(良性和惡性)、轉(zhuǎn)移性腫瘤和各種假性疾病。大量尸檢結(jié)果顯示，心臟腫瘤的發(fā)病率約為0.02%。其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%[2-4]。1954年Crafoord等[5]首次報道對心臟腫瘤行手術(shù)切除。此后，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟腫瘤的手術(shù)治療越發(fā)成熟。由于心臟腫瘤活檢技術(shù)存在一定的困難和風(fēng)險，臨床上通常采用術(shù)前影像技術(shù)(如超聲心動圖)進行初步診斷，在手術(shù)治療的同時可以行腫瘤病理檢查明確診斷[6]。但是，超聲心動圖診斷的可靠性受腫瘤位置、形態(tài)等因素的影響較大，因此對于心臟腫瘤的準(zhǔn)確診斷仍然是一個難題和挑戰(zhàn)。本文通過對128例心臟原發(fā)腫瘤的超聲心動圖診斷和病理診斷結(jié)果的一致性進行分析，旨在判定超聲心動圖診斷是否具有準(zhǔn)確的初步定性診斷能力，從而指導(dǎo)臨床治療。

1 材料與方法

1.1 材料選取2017年1月～2021年2月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷并行原發(fā)性心臟腫瘤切除術(shù)的128例患者的臨床病理資料。

1.2 儀器與方法本組患者均采用中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院的PHILIPS EPIQ7C彩超儀檢測，使用成人探頭S5-1，探頭頻率為1.6～3.5 MHz，所有操作均由超聲心動圖診斷中心專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。仔細觀察腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲、活動度、有無瘤蒂、與鄰近心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及腫塊對瓣膜活動的影響，有無心包積液等信息，作出初步的良、惡性判斷，部分行具體腫瘤類型判斷；并且可以動態(tài)觀察，必要時可以重復(fù)檢查。術(shù)后由臨床病理診斷中心行組織病理分析以明確診斷，所有標(biāo)本常規(guī)行HE染色，部分行免疫組化染色(EnVision法)輔助判定具體病理類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析；一致性分析采用Kappa檢驗(Kappa>0.75示一致性極好，0.4～0.75示一致性較為理想，<0.4示一致性差)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組128例原發(fā)性心臟腫瘤患者平均年齡52.79歲(16～82歲)。其中，男性55例(42.97%)，女性73例(57.03%)，男女比為1 ∶1.33。主要以體檢發(fā)現(xiàn)、栓塞表現(xiàn)以及胸悶氣喘等就診發(fā)現(xiàn)。

2.2 術(shù)前超聲心動圖診斷信息所有患者術(shù)前均行超聲心動圖檢查，結(jié)果提示：黏液瘤103例。其中男性41例(39.81%)，女性62例(60.19%)；黏液瘤位于右心8例(7.77%)，左心95例(92.23%)。脂肪瘤1例，位于左心房。超聲心動圖診斷惡性腫瘤2例，其中男性1例、女性1例，男女比為1 ∶1；位于右心和左心各1例(50%)。超聲心動圖診斷為良性腫瘤但未能明確腫瘤類型占22例，其中男性12例(54.55%)，女性10例(45.45%)，男女比為1 ∶0.83，位于右心9例(40.90%)，左心13例(59.10%)(表1，圖1)。

圖1 A.左心房黏液瘤超聲影像；B.左心房脂肪瘤超聲影像；C.左心房未分化多形性肉瘤超聲影像；D.右心房血管瘤超聲影像

表1 術(shù)前超聲心動圖檢查結(jié)果[n(%)]

2.3 病理檢查

2.3.1黏液瘤 黏液瘤一般為乳頭狀、分葉狀和結(jié)節(jié)樣，大部分為膠凍狀，帶有蒂部，淡黃色為主，部分伴出血。鏡下見腫瘤細胞呈星芒狀，部分乳頭狀，多黏液樣基質(zhì)，部分血管擴張伴出血。部分行免疫組化：CD34、vimentin(+)，Ki-67增殖指數(shù)1%～5%(圖2)。

圖2 黏液瘤：A.腫瘤細胞呈星芒狀、乳頭狀，多黏液樣基質(zhì)，部分血管擴張伴出血；B. 瘤組織中CD34(+)，EnVision法；C.瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)1%～5%，EnVision法；D. 瘤組織中vimentin(+)，EnVision法 圖3 脂肪瘤：成熟的黃色脂肪細胞構(gòu)成，可見包膜，部分侵及心肌內(nèi)彌漫生長 圖4 血管瘤：纖維組織增生伴玻璃樣變性，內(nèi)見血管增生、擴張伴充血，局部含鐵血黃素沉積 圖5 未分化多形性肉瘤：A.腫瘤細胞成梭形、圓形、密度較高，細胞異型，核分裂可見，可見不成熟的軟骨和骨組織；B.瘤組織中vimentin(+)，EnVision法；C.瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)為20%，EnVision法 圖6 未分化梭形細胞肉瘤：A.腫瘤細胞呈梭形，核深染、異型，核分裂象易見，伴大片壞死；B.瘤組織中vimentin(+)，EnVision法；C. 瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)為20%，EnVision法

2.3.2脂肪瘤 脂肪瘤一般為灰黃色結(jié)節(jié)，包膜完整。鏡下由成熟的黃色脂肪細胞構(gòu)成，多數(shù)可見包膜，部分可侵及心肌或肌組織內(nèi)，呈彌漫生長(圖3)。此組患者HE染色診斷明確，未行免疫組化染色。

2.3.3血管瘤 此例血管瘤為灰白色不規(guī)則組織，質(zhì)地韌。鏡下纖維組織增生伴玻璃樣變性，內(nèi)見血管增生、擴張伴充血，局部含鐵血黃素沉積，考慮血管瘤伴重度玻璃樣變性(圖4)。未行免疫組化標(biāo)記。

2.3.4肉瘤 多為實性腫塊，質(zhì)地韌偏硬，切面灰白或灰紅色。鏡下：1例腫瘤細胞呈梭形、圓形，密度較高，細胞異型，核分裂可見，可見不成熟的軟骨和骨組織；免疫表型：vimentin(+)，Ki-67增殖指數(shù)為20%，考慮未分化多形性肉瘤(圖5)。1例腫瘤細胞呈梭形，核深染、異型，核分裂象易見，伴大片壞死；免疫表型：vimentin(+)，Ki-67增殖指數(shù)為20%，考慮未分化梭形細胞肉瘤(圖6)。1例腫瘤細胞呈梭形，交織狀排列，局部細胞豐富，核分裂象易見；免疫表型：TLE-1、BCL-2(+)，β-catenin胞質(zhì)(+)，CD99(部分+)，Ki-67增殖指數(shù)為30%，考慮單相型滑膜肉瘤(圖7)。

圖7 單相型滑膜肉瘤：A.腫瘤細胞呈梭形，交織狀排列，局部細胞豐富，核分裂象易見；B.瘤組織中TLE-1(+)，EnVision法；C.瘤組織中β-catenin胞質(zhì)(+)，EnVision法；D.瘤組織中CD99(部分+)，EnVision法；E.瘤組織中BCL-2(+)，EnVision法；F.瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)為30%，EnVision法

2.4 術(shù)前超聲心動圖檢查與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性分析將術(shù)前超聲心動圖檢查與病理診斷結(jié)果進行對照分析，結(jié)果顯示，惡性腫瘤病理診斷為3例，術(shù)前超聲心動圖檢出2例，術(shù)前超聲心動圖檢查與病理診斷吻合率為100%，誤診率為0，術(shù)前超聲心動圖惡性腫瘤的檢出敏感度為66.67%；良性腫瘤的病理診斷為125例，術(shù)前超聲心動圖檢出126例，術(shù)前超聲心動圖檢查與病理診斷吻合率為99.2%，誤診率為0.8%，術(shù)前超聲心動圖良性腫瘤的檢出敏感度為100%。具體而言，黏液瘤的病理診斷為119例，術(shù)前超聲心動圖檢出103例，吻合率為100%，誤診率為0，術(shù)前超聲心動圖檢出敏感度為86.55%。脂肪瘤的病理診斷為5例，術(shù)前超聲心動圖檢出1例，吻合率為100%，誤診率為0，術(shù)前超聲心動圖檢出敏感度為20%。血管瘤的病理診斷為1例，術(shù)前超聲心動圖未能定性，敏感度為0。另有22例患者術(shù)前超聲心動圖診斷為良性腫瘤但未能明確腫瘤類型(未明確)，其中1例病理診斷為惡性腫瘤，術(shù)前超聲心動圖誤診為良性(表2)。

表2 術(shù)前超聲心動圖檢查與病理診斷對照

2.5 術(shù)前超聲心動圖檢查與術(shù)后病理診斷的一致性分析根據(jù)術(shù)前超聲心動圖判斷的良、惡性結(jié)果與術(shù)后病理診斷進行Kappa檢驗，結(jié)果顯示Kappa值為0.796，提示一致性極好(表3)。

表3 術(shù)前超聲心動圖檢查與術(shù)后病理診斷的一致性分析

3 討論

心臟原發(fā)性腫瘤的發(fā)病率較低，且臨床癥狀表現(xiàn)不典型，易漏診和誤診[7]。一般通過術(shù)前影像學(xué)檢查尤其是超聲心動圖檢查進行初步診斷。超聲心動圖能準(zhǔn)確的判斷占位的位置、形態(tài)和其他病變特征，并全面評估血流動力學(xué)狀態(tài)，為臨床診斷提供比較可靠的信息[8-9]，是一種簡單快捷、價格低廉可重復(fù)的無創(chuàng)檢查手段，患者接受度高，優(yōu)先推薦。本組128例患者的心臟占位病變，超聲心動圖均為陽性表現(xiàn)，無1例漏診；良性腫瘤術(shù)前超聲心動圖檢查與病理診斷吻合率為99.2%，誤診率為0.8%，術(shù)前良性腫瘤超聲心動圖的檢出敏感度為100%。而對具體的定性診斷，術(shù)前黏液瘤的超聲心動圖診斷和病理診斷吻合率100%，超聲心動圖檢出敏感度為86.55%；脂肪瘤吻合率為100%，超聲心動圖檢出敏感度為20%；血管瘤的超聲心動圖未檢出，敏感度為0；惡性腫瘤的吻合率為100%，超聲心動圖檢出敏感度為66.67%；另有22例患者術(shù)前超聲心動圖診斷為良性腫瘤但未能明確腫瘤類型，其中1例病理診斷為惡性腫瘤。

心臟黏液瘤是心臟最常見的良性腫瘤，多位于左心房[10-11]。本組術(shù)前超聲心動圖明確提示黏液瘤的病例92.23%位于左心，7.77%位于右心，與既往文獻報道類似。黏液瘤一般為乳頭狀、息肉結(jié)節(jié)樣和分葉狀，大多單發(fā)，幾乎均有蒂部和房間隔或房壁相連，超聲心動圖能準(zhǔn)確描述腫瘤的位置、大小，形狀基本規(guī)則，內(nèi)部回聲一般均勻。經(jīng)驗豐富的超聲心動圖專科醫(yī)師通過上述信息多數(shù)能明確判斷出黏液瘤的性質(zhì)，其檢出率和定性程度高。本組103例黏液瘤術(shù)前超聲心動圖與術(shù)后病理診斷的吻合率為100%，也證實了這一結(jié)果，與文獻報道結(jié)果一致；另外有16例術(shù)前診斷為良性但未能明確腫瘤類型，經(jīng)術(shù)后病理檢查均證實為黏液瘤。這些病例術(shù)前超聲心動圖觀察的主要特征為瘤體較大、分葉較明顯、蒂部不明顯或位于非房間隔不典型區(qū)域及活動度較差等，致使定性診斷較為困難。黏液瘤的病理診斷一般依據(jù)HE染色就能定性，部分行免疫組化染色進行排除性診斷。

心臟脂肪瘤是第二常見的成人心臟腫瘤，大多為良性，主要分為心臟孤立性脂肪瘤和浸潤性脂肪瘤，位于心包臟層或心內(nèi)膜心肌，彌漫性生長，與組織分界不清楚，可為多發(fā)生長，浸潤心肌，但其生長緩慢，并且無不典型脂肪細胞和脂肪母細胞，仍列入良性腫瘤[12-13]。本組術(shù)前超聲心動圖僅明確診斷出1例脂肪瘤，位于左心房后側(cè)壁，基底部偏寬，內(nèi)部回聲均勻，邊緣光整，結(jié)合經(jīng)食管超聲明確診斷，術(shù)后經(jīng)病理證實；而其余4例術(shù)前心臟超聲診斷為良性但不能明確病理類型，術(shù)后病理證實為脂肪瘤的病例，瘤體均位于右心房，寬基底，組織與房壁分界不清，位置固定，并且右心占位病變的惡性可能性遠遠高于左心，因此臨床難于定性診斷，提示超聲心動圖對于脂肪瘤定性診斷的局限性。術(shù)前懷疑脂肪瘤時可行MRI檢查來明確診斷[14-15]。脂肪瘤行HE染色就能明確診斷，腫瘤細胞由成熟的黃色脂肪細胞構(gòu)成。

心臟血管瘤是一種罕見的心臟良性腫瘤，文獻報道較少[16-17]。超聲心動圖能準(zhǔn)確顯示腫瘤的位置、大小及其他基本特征，但缺乏特異性，與其他良性腫瘤難以分辨，難于定性。本組術(shù)后病理診斷證實1例為血管瘤，術(shù)前超聲心動圖提示腫瘤位于右房近三尖瓣隔瓣處，邊緣基本光整，內(nèi)部回聲尚均勻，但無明顯活動度，無明顯定性特征。本組僅有1例，不具備統(tǒng)計學(xué)參考意義。

原發(fā)性心臟惡性腫瘤極為罕見，類型多樣，一般以肉瘤最常見[18-20]。本組中術(shù)前超聲心動圖提示惡性腫瘤2例，表現(xiàn)為瘤體較大，密度不均，回聲較亮，可見鈣化影，無明顯活動度，與房壁及心肌分界不清。術(shù)后病理切片結(jié)合免疫組化證實為滑膜肉瘤和未分化多形性肉瘤各1例。其中滑膜肉瘤主要靠HE染色結(jié)合免疫組化結(jié)果[TLE-1、BCL-2(+)，β-catenin胞質(zhì)(+)，CD99(部分+)]來支持診斷。另1例術(shù)前超聲心動圖提示良性，而術(shù)后病理證實為未分化梭形細胞肉瘤，超聲心動圖提示瘤體位于左心房，邊界尚清，質(zhì)地尚均勻，活動度尚可并堵塞二尖瓣口，所以難于定性。本組中惡性病變例數(shù)較少，相關(guān)超聲心動圖檢查經(jīng)驗相對不足，術(shù)前定性存在一定困難。

本組中，術(shù)前超聲心動圖判斷腫瘤良、惡性與術(shù)后病理診斷的Kappa值為0.796，具有極好的一致性，說明術(shù)前超聲心動圖檢查對于原發(fā)性心臟腫瘤具有準(zhǔn)確的初步定性診斷能力，可能與本組病例數(shù)和病變類型以及經(jīng)驗豐富的超聲心動圖專科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力有關(guān)。

綜上所述，超聲心動圖對心臟原發(fā)性腫瘤的良、惡性診斷與病理診斷具有極好的一致性，尤其對黏液瘤的檢出敏感度高；其他心臟腫瘤(如脂肪瘤、血管瘤和惡性腫瘤)臨床相對少見，檢出敏感度較低，需要更多的臨床病例經(jīng)驗積累。