現(xiàn)實(shí)就是幻想的邊界

劉昭

在心理咨詢中，有一部分需要我們嚴(yán)陣以待，那就是對精神分裂癥的輔助治療。之所以談輔助不是主導(dǎo)，是因?yàn)榫值那闆r比較復(fù)雜，對它的治療方式首選是藥物。因?yàn)橹挥型ㄟ^藥物，患者的分裂程度才能被有效控制，過高的焦慮降低，心理咨詢也才有可能參與進(jìn)來。

可即便如此，我們也會非常謹(jǐn)慎。因?yàn)榫穹至训奶攸c(diǎn)就是過度幻想，這讓精分患者往往無法分清想象和現(xiàn)實(shí)。所以相對意識清晰、可以深入探索內(nèi)心的神經(jīng)癥類來訪者，精神分裂還需要更多考量。比如，并非采用單一的治療方式，而是根據(jù)患者的個人情況靈活調(diào)整治療方法、循序漸進(jìn)。

那么今天，我們就從一個案例來具體談?wù)劇?h3>一個與年齡不符的“小”女孩

大概去年五月份，同行向我轉(zhuǎn)介了一個特殊的來訪者。她叫青青（化名），是一個即將升入高中的女孩。

之所以說她特殊，是因?yàn)槿路菟辉\斷為精神分裂癥，在通過藥物治療和住院觀察一段時間后，五月份剛剛出院。雖然同行也是精神動力學(xué)流派，但據(jù)說這個女孩更希望找到一位同性咨詢師，于是他在考慮再三后，就向她推薦了我。

而第一次見面，她就給我留下了深刻的印象。

這種印象源于兩點(diǎn)。其一雖然她已經(jīng)14歲，但穿著打扮都更像一個七八歲的孩子。再加上她個子小、還扎了兩個辮子，這一度讓我恍惚，是否她虛報了自己的年齡。其二她不是自己來的，而是母親陪著來的。并且她的眼神躲閃、膽怯，談及自己的情況時也總是望向母親，好像她無法直接面對我，而是需要母親作為中間人。

雖然對于被轉(zhuǎn)介的來訪者，我們提前都會了解她的基本情況，但文字資料并不會比當(dāng)面接觸所得到的信息更豐富。比如青青的“幼齡化”“膽怯與躲藏”“想要同性咨詢師”的要求，這些都在配合她的資料，成為我進(jìn)一步理解她的線索。那這種線索，最后指向什么呢？

一個過度依賴母親，與母親共生，心理發(fā)展停滯在早期以至于無法適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的青春期女孩。

支持性治療是在建立安全邊界

在精神動力學(xué)主導(dǎo)的心理咨詢中，有兩種治療方法。一種是表達(dá)性治療，一種是支持性治療。前者是我們經(jīng)常提到的，相當(dāng)于在咨詢師的輔助下，來訪者對自我潛意識進(jìn)行深入探索的方法。而后者則是通過鼓勵、心理教育、建議等方式，去促進(jìn)來訪者自我功能的提升。

雖然相對而言，表達(dá)性治療更具有精神分析的內(nèi)涵，但實(shí)際上，面對一些心理問題嚴(yán)重或是因?yàn)椴“Y導(dǎo)致暫時自我功能減弱的來訪者，支持性治療不可或缺。因?yàn)閷@類來訪者來說，他們就類似于退行至早年的孩子，無法通過自己的能力站起來，所以在探索自我之前，還需要來自父母（咨詢師會被投射為父母的角色）的扶持。

而被診斷為精神分裂的來訪者，他們就更加特殊了。除卻能力不足，在他們的幻想里，這個世界還是極度不安全的，所以他們時時刻刻都要充滿戒備，以防危險的發(fā)生。就算是已經(jīng)建立起信任的關(guān)系，在他們心里也不是那么的牢靠，一旦風(fēng)吹草動就會產(chǎn)生懷疑，比如青青。

當(dāng)我們咨詢一段時間后，青青開始慢慢信任我。她就像對自己母親那樣，對我產(chǎn)生了依賴。比如接受我的建議，適當(dāng)改變生活方式;對心理學(xué)的知識感興趣，想要更多了解自己;最重要的是，慢慢改變對學(xué)習(xí)成績的執(zhí)念，而這是當(dāng)初刺激她罹患精神分裂的誘因。

但當(dāng)一切在走向好轉(zhuǎn)時，有一天事情卻起了變化。

因?yàn)閲曳ǘ倨?，我們也自然地休假一次。但休假后的那一周青青沒有來，并且她既沒有提前請假，也沒有臨時告知，就那樣直接消失了。最初我還有些擔(dān)心，不知道她出了什么事。但打過電話后，發(fā)現(xiàn)她只是待在家里。而據(jù)她母親說，一切都沒什么，她就是不想來咨詢。

于是我意識到她生氣了?；蛘吒M(jìn)一步說，休假讓她產(chǎn)生了“被拋棄”的感受。雖然休假從現(xiàn)實(shí)層面完全可以理解，但在一個安全感容易遭到破壞、被害妄想強(qiáng)烈的精神分裂來訪者眼里，這就是他人不值得信任的地方，認(rèn)為自己隨時都會被對方拋下，無情又冷酷。

而當(dāng)我理解到這一點(diǎn)，就知道應(yīng)該如何做了。在下一次見面時，我就對她說：“雖然休假是正常的，咨詢協(xié)議里也提過。但我知道你的感覺一點(diǎn)都不好，可能你覺得自己被無緣無故地拋下了。如果是這樣，下次休假前我們可以提前安排一次咨詢，也許這會讓你感覺好一點(diǎn)，你覺得呢？”

原本青青的表情很拘謹(jǐn)，但聽到這些，她就慢慢放松下來了。然后不好意思地對我說：“其實(shí)我知道休假是正常的，但就是不太開心。本來我以為你會訓(xùn)斥我，或者不讓我來了，但是原來這都是我自己的想象，謝謝你?！?blockquote>

從我們咨詢中的這個插曲，其實(shí)就可以看出支持性治療的特點(diǎn)和作用。①話是需要明說的。只有這樣才能將來訪者“直接”帶離她幻想中的可怕世界，由此建立安全邊界。②更多強(qiáng)調(diào)現(xiàn)實(shí)感，比如“假期就是正常的”，以此打破精神分裂來訪者常見的“以自我為中心”的執(zhí)念。

“解釋”，擴(kuò)大意識空間

對精分患者，是否我們只能采用支持性治療呢？答案顯然是否定的。因?yàn)橹С中灾委熗轻槍Τ跗?、自我功能不足時使用的。當(dāng)精分患者的情況好轉(zhuǎn)，幻想回落到正常水平，適度的表達(dá)性治療就可以提上日程了。

而談到這一點(diǎn)，我們需要先引入一個概念：解釋。

所謂“解釋”，是精神分析的核心技術(shù)。它的含義是：將潛意識內(nèi)容意識化。比如上面的咨詢片段中，我有一個這樣的理解：休假讓她產(chǎn)生了被拋棄的感受。這個理解就是解釋，是將青青的拒絕出現(xiàn)和生氣做出了潛意識的假設(shè)。當(dāng)青青聽到這個假設(shè)感到釋然時，就說明假設(shè)得到了證實(shí)。也就意味著當(dāng)時當(dāng)刻，她一部分難以言表的潛意識被意識化了，于是情緒平穩(wěn)，焦慮也降低了。

而這就是為何要在支持性治療之后，進(jìn)行表達(dá)性治療的原因。只有不斷地將潛意識意識化，增加意識空間，減少幻想中的情緒，來訪者的心理狀態(tài)才會更加平穩(wěn)、癥狀也會慢慢消失。

所以在接下來和青青的咨詢中，我們共同探討了她和母親的共生狀態(tài)、她對母親既依賴又怨恨的心結(jié)、她想獨(dú)立又感到恐懼的心境。而咨詢進(jìn)入這一階段長達(dá)一年后，終于有一天，她對我說：“我明白自己為什么會因?yàn)閷W(xué)習(xí)成績而爆發(fā)精分了，那不僅僅是一種壓力，它更代表了我想要和母親對抗的心。既然對她來說成績是全部，那我就要徹底破壞它，以此讓她對我絕望。我不是不愛她，但也許只有絕望了，她才會放下我，我也才有機(jī)會找回自我……”

說完這番話，青青長長地舒了一口氣，我知道她釋然了，因?yàn)樗龔母畹慕嵌壤斫饬俗约?，也理解了自己和母親之間的愛恨情仇。而更讓我欣慰的是，這是她自己的探索，也就意味著她的自我功能有了很大的提升。

我想，她終究會好起來的，并且會更好。