“全面二孩”生育背景下高危妊娠情況分析

石卓鑫 譚 麗

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院 重慶 401331)

高危妊娠是影響孕產(chǎn)婦死亡率及后代質(zhì)量的重要因素，因此高危孕婦是產(chǎn)科的重點(diǎn)干預(yù)人群[1]。隨著“全面二孩”政策實(shí)施，臨床產(chǎn)科中二胎分娩、高齡和瘢痕子宮的孕婦增多[2][3]，伴有高危特征的孕婦隨之增加，高危妊娠的危險(xiǎn)因素也將出現(xiàn)變化，但目前國(guó)內(nèi)尚無權(quán)威客觀數(shù)據(jù)可供參考。而高危孕婦自身對(duì)高危妊娠的認(rèn)知狀況及孕期保健的重視程度亦影響著孕婦的依從性和配合程度，從而影響著產(chǎn)科結(jié)局[4][5]。

本研究擬對(duì)本市某二甲醫(yī)院建檔的高危孕婦進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，分析新政策下高危妊娠因素的構(gòu)成情況，并對(duì)高危孕婦對(duì)高危妊娠的認(rèn)知狀況及孕期服務(wù)需求加以統(tǒng)計(jì)分析，為高危妊娠管理提供基線數(shù)據(jù)和理論依據(jù)，為二孩政策保駕護(hù)航。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

搜集2018年1月1日～2018年12月31日在重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院婦產(chǎn)科建檔的孕婦資料，共1821例。

（二）資料搜集

1.妊娠高危因素：對(duì)每名孕婦按照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表》于首次產(chǎn)檢、中孕期、晚孕期及臨產(chǎn)時(shí)進(jìn)行高危因素篩查，嚴(yán)格按照統(tǒng)一的五色分級(jí)（綠黃橙紅紫）進(jìn)行孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)。對(duì)高危妊娠統(tǒng)一造冊(cè)，做好高危孕產(chǎn)婦專案管理。收集孕婦的姓名、年齡、居住地、孕周、孕產(chǎn)次、既往分娩方式、合并高危因素等臨床資料。

2.高危孕婦認(rèn)知情況及孕期服務(wù)需求：采用系統(tǒng)抽樣隨機(jī)抽取150例高危孕婦，對(duì)其孕期保健認(rèn)知情況及孕期服務(wù)需求進(jìn)行問卷調(diào)查。（1）孕期保健知識(shí)問卷：自制問卷。內(nèi)容涉及孕期營(yíng)養(yǎng)、飲食和生活習(xí)慣，高危妊娠識(shí)別等方面的知識(shí)。問卷共20道題，總分為100分。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：＜70分為認(rèn)知度較低；70～90分為認(rèn)知度一般；91～100分為認(rèn)知度較高。（2）孕期服務(wù)需求問卷：自制問卷，內(nèi)容均為孕婦對(duì)孕期保健知識(shí)和服務(wù)的需求問題，共4題，不計(jì)分。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)變量用平均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（范圍）表示，分類變量用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示。計(jì)數(shù)資料采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）高危孕婦臨床特征

2018年1月～2018年2月共1821名孕婦在該院婦產(chǎn)科建檔，經(jīng)篩查共1018名孕婦合并妊娠高危因素，高危妊娠率達(dá)55.90%，高危孕婦臨床特征見表1。

表1 高危孕婦臨床特征

（二）妊娠高危因素構(gòu)成情況

高危孕婦前5位的妊娠高危因素分別為瘢痕子宮（構(gòu)成比24.06%，發(fā)生率37.52%）、妊娠期糖尿病（構(gòu)成比17.07%，發(fā)生率26.62%）、不良孕產(chǎn)史（構(gòu)成比12.34%，發(fā)生率19.25%）、高齡（構(gòu)成比8.06%，發(fā)生率12.57%）、病毒性乙型肝炎（構(gòu)成比6.05%，發(fā)生率9.43%），見表2。

表2 高危妊娠因素構(gòu)成情況

（三）高危孕婦對(duì)孕期保健知識(shí)的認(rèn)知情況分析

隨機(jī)抽取150例高危孕婦，對(duì)其孕期保健知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行問卷調(diào)查，有效回收124份。其中認(rèn)知度較高者36人，認(rèn)知度一般者70人，認(rèn)知度較低者18人，分別占29.03%、56.45%、14.52%。對(duì)不同情況的高危孕婦對(duì)孕期保健知識(shí)的認(rèn)知情況進(jìn)行比較（表3），其中居住于城鎮(zhèn)者認(rèn)知度顯著高于農(nóng)村者（P=0.025）。文化程度較低、孕周較小者其認(rèn)知度較低，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.083，P=0.059）。

表3 不同情況高危孕婦對(duì)孕期保健知識(shí)認(rèn)知情況的比較

（四）高危孕婦的孕期服務(wù)需求調(diào)查

同時(shí)對(duì)上述124名高危孕婦的孕期服務(wù)需求進(jìn)行問卷調(diào)查，認(rèn)為接受權(quán)威、系統(tǒng)的孕期保健培訓(xùn)非常有必要、比較重要、無關(guān)緊要的分別有70、50、4份，分別占56.45%、40.32%、3.23%。對(duì)孕期保健培訓(xùn)重視程度高者其孕期保健知識(shí)認(rèn)知度亦較高（P＜0.001）（表4）。比較不同情況的高危孕婦對(duì)孕期保健重視程度（表5），醫(yī)學(xué)相關(guān)、事業(yè)單位等職業(yè)對(duì)孕期接收系統(tǒng)保健培訓(xùn)的重視程度顯著高于其他職業(yè)（P=0.043），其他均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 不同孕期保健重視程度的高危孕婦間孕期保健知識(shí)認(rèn)知度的比較

表5 不同情況高危孕婦對(duì)孕期保健重視程度的比較

三、討論

本研究顯示高危妊娠占全部調(diào)查孕婦的55.90%，此值顯著高于魏艷華（48.6%）、鐘銀莉（39.2%）、趙媛媛（37.5%）等的研究[6][7][8]，恰好提示不同地區(qū)由于人口學(xué)特征、圍產(chǎn)期保健管理不同，將導(dǎo)致高危妊娠率差別顯著。1018名高危孕婦中高齡者占8.06%，經(jīng)產(chǎn)婦比例達(dá)65.62%，經(jīng)產(chǎn)婦中56.74%為瘢痕子宮，此結(jié)果與既往研究結(jié)論一致[1][2][9]，提示全面二胎政策下孕產(chǎn)婦人口結(jié)構(gòu)有了較大變化，伴有高危特征的孕婦顯著增多。

在妊娠高危因素構(gòu)成上，排列前5位的分別為瘢痕子宮、妊娠期糖尿病、不良孕產(chǎn)史、高齡、病毒性乙型肝炎，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)學(xué)者的研究結(jié)果不完全一致[6][7][10]。該結(jié)果在國(guó)內(nèi)尚無權(quán)威數(shù)據(jù)可供比較，因此本研究結(jié)果可為了解重慶地區(qū)高危妊娠因素提供初步參考。瘢痕子宮位列首位的原因可能與上世紀(jì)90年代后剖宮產(chǎn)術(shù)在國(guó)內(nèi)普及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率迅速增高有關(guān)[2]。瘢痕子宮再次妊娠分娩過程中子宮破裂及嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[11]，對(duì)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和急救應(yīng)急處置能力要求更高，除了優(yōu)化產(chǎn)科資源配置，重新考量剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇，形成適應(yīng)時(shí)代特色需求的分娩指南亦是迫切需求。高齡孕婦激增與累積的生育需求釋放有關(guān)，其產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥相應(yīng)增多，但這類孕婦多為計(jì)劃妊娠，因此孕前教育、孕期預(yù)防監(jiān)測(cè)、早期識(shí)別和管理并發(fā)癥應(yīng)環(huán)環(huán)相扣保障母兒健康。而隨著現(xiàn)代生活水平提高，營(yíng)養(yǎng)過剩、肥胖、大齡等均可導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)病率提高，符合臨床和生活經(jīng)驗(yàn)規(guī)律。同時(shí)由于現(xiàn)代性觀念的改變、既往生育政策的限制、避孕知識(shí)的匱乏，選擇人工流產(chǎn)作為非意愿妊娠補(bǔ)救措施的發(fā)生率增加[12]，因此不良孕產(chǎn)史中又以多次人流史占主流比。重慶地區(qū)社區(qū)居民對(duì)乙肝疫苗接種率較低，缺乏孕前對(duì)乙肝血清學(xué)檢測(cè)的意愿[13]，導(dǎo)致妊娠合并病毒性乙型肝炎的孕婦發(fā)生率增多。因此，婦產(chǎn)科聯(lián)合內(nèi)分泌科、感染科醫(yī)生加大社會(huì)宣傳力度，增強(qiáng)群眾對(duì)于乙肝、糖尿病、人工流產(chǎn)、避孕知識(shí)的認(rèn)識(shí)和孕期保健重視程度，是從根本上降低此類高危妊娠的方法。

不同時(shí)期和地區(qū)高危孕婦的認(rèn)知度存在著較大的不同。本研究發(fā)現(xiàn)居住于城鎮(zhèn)者認(rèn)知度顯著高于農(nóng)村者（P=0.025），文化程度較低、孕周較小者其認(rèn)知度較低，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.083，P=0.059）。農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)及文化程度較低的孕婦，獲得正確孕期保健知識(shí)的機(jī)會(huì)仍較低，這與醫(yī)療資源及各類保健、教育、社會(huì)服務(wù)資源分配不均有關(guān)。而隨著孕周的增加，孕母累積的相關(guān)知識(shí)及對(duì)高危妊娠的認(rèn)識(shí)亦相應(yīng)增加，故孕周較小者認(rèn)知度低于孕周大者，符合常理。提示應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)此部分認(rèn)知度較低的孕婦群體的孕前及孕期健康教育，從而增加其對(duì)孕期保健的重視程度及定期產(chǎn)前檢查的依從性。同時(shí)對(duì)孕期保健重視程度高者其孕期保健知識(shí)認(rèn)知度亦較高（P＜0.001），提示孕婦攝取孕期知識(shí)的意識(shí)越強(qiáng)越有利于提高其對(duì)高危妊娠的認(rèn)知，并隨之提高完成產(chǎn)檢及治療的配合程度。

考慮到現(xiàn)代孕婦對(duì)孕期保健培訓(xùn)的需求及重視程度較高，而早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)亦是改善孕產(chǎn)婦健康的有效措施，只是苦于難以獲得便捷、準(zhǔn)確的信息渠道，尤其針對(duì)農(nóng)村地區(qū)及低知識(shí)水平或經(jīng)濟(jì)水平的家庭更是如此。近年來，國(guó)內(nèi)外一些研究探討了遠(yuǎn)程醫(yī)療策略在高危妊娠管理中的可行性和有效性[14][15][16][17]，包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程胎監(jiān)等范疇，雖然這是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域，但已有部分研究提示與傳統(tǒng)診療模式相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療更能提高經(jīng)濟(jì)效價(jià)比、孕婦滿意程度及對(duì)高危孕婦的獲益[18][19][20]，可為后續(xù)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后高危妊娠管理模式和手段提供新思路，但在重慶地區(qū)尤其是區(qū)縣級(jí)及以下醫(yī)院尚未完全開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用。

綜上所述，伴隨著“全面二孩”生育政策實(shí)施，高危妊娠發(fā)生率顯著提高，產(chǎn)科工作面臨巨大挑戰(zhàn)。瘢痕子宮、妊娠期糖尿病、不良孕產(chǎn)史、高齡、病毒性乙型肝炎占妊娠高危因素前五位，應(yīng)根據(jù)高危妊娠因素構(gòu)成有預(yù)見性、有重點(diǎn)地開展健康宣教、孕期管理。新生育背景下重慶地區(qū)高危孕婦對(duì)高危妊娠認(rèn)知度仍較低，健康教育開展模式及針對(duì)性尤其應(yīng)向農(nóng)村地區(qū)、文化程度較低者傾斜。搭乘數(shù)字經(jīng)濟(jì)快車，將遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于孕婦產(chǎn)前—產(chǎn)時(shí)—產(chǎn)后管理中，可為降低高危妊娠發(fā)生率、高危妊娠不良結(jié)局提供思路和線索。