血流感染患者NLR、PLR、CRP水平與降鈣素原的相關(guān)性分析

戴竹泉 潘慧斌 溫曉紅 章杰 朱華艷 嵇朝暉

血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān)，在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中PCT早期即可升高[1]。PCT 在感染性疾病的初步診斷、判斷預(yù)后及療效觀察方面均有很高的參考價(jià)值[2]。然而，腫瘤、自身免疫性疾病、橫紋肌溶解、各種藥物的影響亦可能導(dǎo)致PCT 升高。臨床上亟需特異度更高、更為便捷的生物標(biāo)志物加以佐證，近些年，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞的比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在許多疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，本次研究擬血流感染患者NLR、PLR、PCT、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）在病程不同階段參數(shù)關(guān)系進(jìn)行回顧性相關(guān)性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年12 月湖州市第一人民醫(yī)院收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的血流感染患者31 例，其中男性14 例、女性17 例；年齡43～82 歲，中位年齡66 歲；病例分布：ICU 2 例、EICU11 例、感染科14 例、呼吸內(nèi)科2 例、泌尿外科2 例。細(xì)菌血培養(yǎng)共收集病原菌31 株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌10 株（均為金黃色葡萄球菌）、革蘭氏陰性菌21 株（其中大腸桿菌14 例，肺炎克雷伯桿菌5 例，銅綠假單胞菌2 例）；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及患者家屬愿意參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者年齡＜18 周歲；②合并嚴(yán)重外傷、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重腎功能不全、真菌感染、放化療等可能影響血常規(guī)、PCT 參數(shù)的疾??；③疾病診療過(guò)程中病歷資料不全或者未對(duì)相關(guān)生物標(biāo)志物進(jìn)行采集；④血培養(yǎng)未檢出致病菌；⑤住院過(guò)程中繼發(fā)院內(nèi)獲得性二次感染或者合并感染；⑥使用抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗CD3 或鳥(niǎo)氨酸-酮酸轉(zhuǎn)氨酶抗體等影響PCT 分泌的藥物；⑦患者或患者家屬拒絕參加。

1.2 方法 分別于患者入院時(shí)（急診首次抗生素應(yīng)用前）、住院病程第3 天、住院病程第6 天采集患者肘正中靜脈采集空腹靜脈血，檢測(cè)CRP、PCT、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR 及PLR。同時(shí)，采用VETIK-32 自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）測(cè)定患者病原菌數(shù)量及種屬，所有操作嚴(yán)格按使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

比較入組患者入院時(shí)、疾病高峰期時(shí)的NLR、PLR、PCT 與CRP 的相關(guān)性，并比較不同病原菌類型入院時(shí)感染生物標(biāo)志物之間的差異性。疾病高峰期判定：以PCT 為基準(zhǔn)，將患者三次血化驗(yàn)所得的PCT 最高值相對(duì)應(yīng)的疾病時(shí)期作為疾病高峰期，同時(shí)將該指標(biāo)作為感染生物標(biāo)志物峰值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)；NLR、PLR、CRP 與PCT 之間的線性相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病程時(shí)間的NLR、PLR、CRP、PCT 水平比較見(jiàn)表1

表1 不同病程時(shí)間的NLR、PLR、CRP、PCT水平比較

由表1 可見(jiàn)，Pearson相關(guān)分析顯示，入院時(shí)，NLR 與PCT 間呈正相關(guān)性（r=0.72，P＜0.05），PLR、CRP 與PCT 未見(jiàn)明顯相關(guān)性（r分別=0.17、0.12，P均＞0.05）。疾病高峰期時(shí)，NLR 與PLR 呈正相關(guān)性（r=0.68，P＜0.05），PLR、CRP 與PCT 未見(jiàn)明顯相關(guān)性（r分別=0.17、0.08，P＞0.05）。

2.2 不同病原菌類型入院時(shí)NLR、PLR、CRP、PCT水平比較見(jiàn)表2

表2 不同病原菌類型入院時(shí)NLR、PLR、CRP、PCT水平比較

由表2 可見(jiàn)，革蘭染色陽(yáng)性菌組患者PCT、NLR明顯低于革蘭染色陰性菌組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（W分別=47.23、49.23，P均＜0.05），革蘭染色陽(yáng)性菌組與革蘭染色陰性菌組患者間的CRP、PLR 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.71，W=76.84，P均＞0.05）。

3 討論

血流感染是由于各種病原菌進(jìn)入血液循環(huán)并不斷繁殖、釋放各類代謝產(chǎn)物及毒素從而造成機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)的一種嚴(yán)重的感染性疾病[4]。有關(guān)研究指出，血流感染發(fā)病率逐漸升高，1986 年僅為1.6%，2006 年上升值3.1%。世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)顯示其死亡率已達(dá)到25.5%左右[4]，這與近年來(lái)深靜脈置管、腸外感染等侵入性操作的增加及大量抗生素濫用相關(guān)。血液培養(yǎng)是公認(rèn)的診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在明顯的的缺點(diǎn)，包括檢測(cè)結(jié)果周期長(zhǎng)、可能受雜菌污染等。因此，快速而準(zhǔn)確度高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯得尤為重要。

PCT 作為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的早期血流感染的診斷指標(biāo)[2]。研究證明血PCT 水平與血流感染的嚴(yán)重程度呈正比，其水平越高表明患者病情越嚴(yán)重[6]。同時(shí)，PCT的靈敏度及特異度在眾多檢測(cè)指標(biāo)中均是最佳。然而，影響PCT的非感染性因素也很多，包括外科手術(shù)和創(chuàng)傷、器官移植、腎功能不全、胰腺炎、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病及藥物因素[6]。

本次研究將PCT 作為評(píng)價(jià)血流感染嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)參考標(biāo)志物，對(duì)比PCT、NLR、PLR、CRP 四項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)及不同革蘭染色病原體感染（革蘭氏陽(yáng)性菌與革蘭氏陰性菌）的差異性。本次研究結(jié)果顯示，在初次入院時(shí)（即首次檢測(cè)PCT），同期檢測(cè)的NLR、PLR、CRP 中，只有NLR 與PCT 存在正相關(guān)（P＜0.05），PLR、CRP 與PCT 均無(wú)相關(guān)性。國(guó)外有研究報(bào)道指出，在院外血流感染患者中發(fā)現(xiàn)，相比較于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLR等指標(biāo)，NLR診斷血流感染的優(yōu)勢(shì)明顯，但研究中發(fā)現(xiàn)CRP 也具有明顯優(yōu)勢(shì)[7,8]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，在選擇院內(nèi)血流感染患者，血液培養(yǎng)陽(yáng)性組中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR 均明顯高于陰性組，同時(shí)當(dāng)NLR 臨界值＞10.0 時(shí)，其診斷價(jià)值更高[9]。本次研究還顯示，血流感染患者在疾病高峰期時(shí)（即PCT 峰值），NLR 與PLR 呈正相關(guān)性（P＜0.05），與國(guó)內(nèi)外相近研究結(jié)果相互印證。

血流感染患者在發(fā)病過(guò)程中的表現(xiàn)及預(yù)后情況與患者的免疫狀態(tài)密不可分。NLR 與機(jī)體免疫功能息息相關(guān)，當(dāng)機(jī)體免疫力嚴(yán)重下降時(shí)，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及其在白細(xì)胞總數(shù)中所占比例有所下降，尤其當(dāng)患者白細(xì)胞總數(shù)無(wú)明顯增高時(shí)，NLR 更具有診斷意義[10]。這可能是NLR 在本次研究中與PCT相關(guān)性較高的免疫學(xué)機(jī)制。在一項(xiàng)發(fā)熱待查患者的研究中發(fā)現(xiàn)，NLR 在診斷細(xì)菌感染時(shí)的靈敏度、特異度及曲線下面積均高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等傳統(tǒng)指標(biāo)[11]，這也印證了NLR 在判斷血流感染病情的優(yōu)越性。這可能與當(dāng)機(jī)體處于細(xì)菌侵入狀態(tài)，中性粒細(xì)胞表面受體表達(dá)受限，導(dǎo)致向外周釋放大量功能不佳及未成熟的細(xì)胞，同時(shí)大量活化的淋巴細(xì)胞遷移至感染組織，淋巴細(xì)胞從而減少相關(guān)[12，13]。

本次研究將兩組病原體首次感染生物標(biāo)志物對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，革蘭染色陽(yáng)性菌組患者PCT、NLR明顯低于革蘭染色陰性菌組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而CRP、PLR 在革蘭染色陽(yáng)性菌組與革蘭染色陰性菌組患者間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。Jeong等[14]研究發(fā)現(xiàn)菌血癥患者PCT 濃度明顯高于非菌血癥患者（中位數(shù)：3.2 ng/ml比0.4 ng/ml，P＜0.05），革蘭氏陽(yáng)性菌血癥、革蘭氏陰性菌血癥和真菌血癥中PCT 濃度分別為2.0 ng/ml、5.0 ng/ml 和2.1 ng/ml，其中革蘭氏陰性組的濃度明顯更高（P＜0.05），這與本次研究結(jié)果相互印證，提示PCT、NLR 在革蘭氏陰性菌感染患者中更有提示意義。

綜上所述，NLR 可作為輔助PCT 來(lái)判斷血流感染的良好炎癥指標(biāo)，且檢測(cè)方便且成本低，有助于臨床醫(yī)生更全面且方便做出診斷。本次研究為單中心的回顧性研究，存在以下不足之處：納入的研究對(duì)象數(shù)量少，尤其是革蘭氏陽(yáng)性菌感染患者數(shù)量；PCT 等指標(biāo)數(shù)據(jù)采集點(diǎn)少，且采集峰值與疾病實(shí)際峰值可能存在偏倚，仍需大規(guī)模的臨床前瞻性高質(zhì)量研究加以佐證。