伴肌動蛋白基因突變桿狀體肌病2型1例報告并文獻復(fù)習

黃坤玲，劉建華，牛波，路素坤，曹麗潔，及立立，呂文山，帥金鳳

河北省兒童醫(yī)院呼吸科，石家莊050031

先天性肌病是一組罕見的具有臨床、組織病理學(xué)和遺傳異質(zhì)性的由肌纖維結(jié)構(gòu)異常定義的遺傳性肌肉疾病。先天性肌病早期典型的臨床體征是肌張力減退、肌肉無力、營養(yǎng)不良和（或）運動障礙延遲，大多數(shù)情況下不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，智力正常［1-2］。桿狀體肌?。∟M）是由編碼細肌絲相關(guān)蛋白的基因突變引起的顯性或隱性遺傳的先天性異質(zhì)性肌病，其特征是骨骼肌無力，肌纖維中存在大量桿狀體。編碼骨骼肌α肌動蛋白（ACTA1）和伴肌動蛋白（NEB）基因突變是NM最常見的遺傳基因突變，其中由NEB基因突變引起的肌病被稱為NM2型［3］。國外對于NM的報道較多，國內(nèi)多為個案報道，且大多經(jīng)骨骼肌肌肉活檢病理確診，少數(shù)經(jīng)基因檢測確診。2018年6月我院收治1例NM2型患兒，經(jīng)NEB基因檢測確診?，F(xiàn)總結(jié)其臨床特征及遺傳學(xué)特點，并復(fù)習相關(guān)文獻，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 病例資料

患兒男，15歲，主因“肌無力、發(fā)育遲緩、反復(fù)呼吸道感染13年加重伴咯血、咳痰4 d”于2018年6月7日就診我院?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.5 kg，否認窒息缺氧史?；純河?歲半時，家屬發(fā)現(xiàn)其走路姿勢呈鴨步態(tài)，智力語言發(fā)育大致正常，曾就診當?shù)蒯t(yī)院，考慮肌營養(yǎng)不良，家屬拒絕進一步檢查；之后反復(fù)呼吸道感染，在當?shù)蒯t(yī)院采取對癥抗感染治療。其弟13歲，臨床表現(xiàn)與哥哥相同（未予特殊治療），其他家族成員無類似疾病史，無家族遺傳病史，父母均體健，非近親結(jié)婚。

入院體格檢查：身高165 cm，體質(zhì)量55 kg，體溫36.0℃，心率86次/分，呼吸26次/分，血壓103/74 mmHg，臉型瘦長，表情淡漠，脊柱后凸及輕度側(cè)彎，四肢肌力3級，肌張力低，雙側(cè)巴賓斯基征未引出，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射陽性。無震顫、手足徐動、舞蹈樣動作及感覺異常。

入院輔助檢查：血、尿、便常規(guī)正常，血清電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、血糖、血乳酸、血氨、血尿有機酸代謝篩查均正常，心電圖、心臟超聲、頭顱核磁未見異常。胸部高分辨CT檢查提示：右肺中葉、左肺上葉舌段可見多發(fā)囊狀含氣空腔，左肺下葉可見多發(fā)大小不等含氣空腔，并可見多個氣—液平面及雙軌征。

遺傳學(xué)檢查：經(jīng)患兒家屬知情同意，于2018年6月16日采集患兒及其父母外周血標本各2 mL（家長因經(jīng)濟原因未同意采集患兒弟弟外周血），送至北京邁基諾基因科技股份有限公司進行基因測序。提取基因組DNA建立全基因組文庫，采用液相捕獲技術(shù)對疾病相關(guān)基因的外顯子區(qū)域及其上下游50 bp區(qū)域進行捕獲，利用基因測序儀（美國Illumina公司，Hiseq2000型）進行高通量測序，平均深度不低于200×（二代測序在邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗所完成）。根據(jù)靶向外顯子捕獲測序結(jié)果，對患兒及其父母DNA進行Sanger驗證，驗證引物為：上游5'-AATATC?CATTCATCAGAAATTGAGG-3'，下 游5'-CATGCT?TATACCCTGCCTGTATTC-3'。通過二代測序，患兒NEB（NM_001271208）基因c.23122-1G>C雜合突變。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）指南，PVS1（該突變?yōu)榱阈蛔?，可能?dǎo)致基因功能喪失）及PM2（在正常人群數(shù)據(jù)庫中不出現(xiàn)，為低頻突變）兩條證據(jù)支持c.23122-1G>C位點判定為“可能致病”。同時發(fā)現(xiàn)NEB基因存在40～60號外顯子雜合缺失（見圖1），人類基因突變數(shù)據(jù)庫（HGMD）未見報道。根據(jù)ACMG指南，PVS1及PM2兩條證據(jù)支持40～60號外顯子雜合缺失突變判定為“可能致病”。通過Sanger測序?qū).23122-1G>C位點進行家系驗證，驗證結(jié)果顯示，該突變來自于母親（見圖2）。40～60號外顯子雜合缺失的突變來源未做進一步驗證。

圖1 NEB基因40-60號外顯子雜合缺失圖

圖2 家系Sanger測序驗證圖

診療經(jīng)過：入院后給予積極抗感染、祛痰及行支氣管鏡肺泡灌洗液等綜合治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

NM是一組罕見的先天性異質(zhì)性肌病，編碼細肌絲相關(guān)蛋白的基因突變是其主要病因。文獻顯示，與NM相關(guān)的致病基因有13種，分別為ACTA1、NEB、TPM2、TPM3、TNNT1、KBTBD13、CFL-2、KLHL40、KLHL41、MYO18B、LMOD3、TNNT3、MYPN基因，其中后6種致病基因均為常染色體隱性遺傳［4］。ACTA1和NEB基因突變是NM最常見的致病基因。NEB基因位于2號染色體長臂區(qū)域，全長249 kb，含有183個外顯子，編碼人類肌節(jié)中最大的蛋白之一即NEB。NEB存在于肌節(jié)的I帶中，相對分子質(zhì)量為700 kD，是細肌絲的組成部分，具有多個重復(fù)的肌動蛋白結(jié)合結(jié)構(gòu)域，連接細肌絲與Z區(qū)，并將肌動蛋白單體連接在一起。NEB的作用是調(diào)節(jié)肌纖維成熟時肌動蛋白單體裝配成細肌絲的長度。由NEB基因突變引起的肌病為NM2型，其特征是早發(fā)性肌無力，軸向肌肉和近端肢體肌肉最為明顯，面部和延髓肌肉無力通常會導(dǎo)致構(gòu)音障礙，患者的壽命取決于呼吸肌無力的嚴重程度［5］。對于某些患者，機械通氣是必要的，并且骨科并發(fā)癥很常見。NEB突變通常是復(fù)合雜合突變呈常染色體隱性遺傳，但是最近發(fā)現(xiàn)，一個家族的NM具有NEB的顯性遺傳突變［6］。本例患兒的NEB基因突變來源于母親的c.23122-1G>C雜合突變，內(nèi)含子區(qū)第23122-1號核苷酸由鳥嘌呤突變?yōu)榘奏ぃ瑥亩鴮?dǎo)致氨基酸發(fā)生改變，c.23122-1G>C雜合突變未見報道。同時分析到NEB基因存在40～60號外顯子雜合缺失。

2000 年歐洲神經(jīng)肌肉病委員會國際協(xié)作組根據(jù)病情嚴重程度及年齡對NM進行臨床分型，主要分為以下6型［7］：①經(jīng)典型：最常見，嬰兒期或兒童期起病，出生時有明顯的肌無力，四肢近端、面肌、呼吸肌、頸肌和咽喉肌也可累及，伴肌張力低下，運動發(fā)育遲緩，病情緩慢進展或靜止；②嚴重型：次常見，出生時即有嚴重的肌無力和（或）無自主呼吸，常累及心肌，病情嚴重且進展迅速，死亡率極高；③中間型：癥狀較嚴重型稍輕，病情呈逐漸加重趨勢，尚能自主活動，通過呼吸支持可維持生命；④輕型：癥狀輕，四肢無力少有或癥狀輕微，無雙足下垂和面部肌肉無力，兒童或青少年起??；⑤成人型：成人起病的為此類分型，少見，肌無力早期不伴肌肉形態(tài)學(xué)的改變；⑥其他類型：特征不典型，肌無力發(fā)生在不常見部位，眼肌麻痹等。NM的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，新生兒和成年人均可發(fā)病，病情輕重不一，以對稱性的肌無力、腱反射減弱和肌張力減低為主，一般不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。疾病初期可僅有軀干肌和肢體肌肉無力，病情進展出現(xiàn)全身無力，多伴有肌肉萎縮，疾病后期常累及呼吸肌因呼吸衰竭而亡。本例患者為幼兒期起病，首先累及肢體近端，2歲半起走路姿勢呈鴨步態(tài)，于青少年期發(fā)展至全身無力，但病情相對穩(wěn)定，屬于桿狀體疾病的經(jīng)典型。

NM是累及多個系統(tǒng)的先天性疾病，許多系統(tǒng)性疾病與支氣管擴張有關(guān)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等［8］。本患兒因累及呼吸肌出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染后致支氣管擴張就診呼吸科，經(jīng)呼吸科確診。

病理診斷和基因診斷是NM診斷的金標準。病理診斷主要依靠肌肉病理活體組織檢查，在肌細胞胞質(zhì)中找到桿狀體是該病特征性的肌肉病理改變。桿狀體通常出現(xiàn)在胞質(zhì)尤其是肌膜下。隨著對NM認識的逐漸加深，發(fā)現(xiàn)桿狀體不一定就是NM，多發(fā)性肌炎及皮肌炎、線粒體腦肌病、強直性肌營養(yǎng)不良等疾病，也可發(fā)現(xiàn)桿狀體［9］。因此本病不能單獨依靠肌肉的病理檢查診斷。由于NM的遺傳、臨床異質(zhì)性，不同的致病基因與疾病的表型和組織學(xué)表達有關(guān)，基因測序越來越多地用于NM的診斷。本例患兒肝酶及心肌酶譜正常，曾考慮肌營養(yǎng)不良，但家長拒絕進一步檢查，經(jīng)反復(fù)勸說同意基因檢查，發(fā)現(xiàn)患兒NEB基因存在c.23122-1G>C雜合突變，同時NEB基因的40-60號外顯子存在雜合缺失，依靠臨床表現(xiàn)和基因檢查，確診為NM2型。該病需與皮肌炎、多發(fā)性皮肌炎、線粒體腦肌病、強直性肌營養(yǎng)不良等鑒別［10］。皮肌炎、多發(fā)性皮肌炎患者肌酶明顯升高，肌肉組織活檢可見大量炎癥細胞浸潤，皮肌炎常可累及皮膚，伴有明顯的皮損；而NM患者肌酶正常，肌肉組織中炎癥細胞浸潤較少。線粒體腦疾病是一組線粒體相關(guān)的代謝性多系統(tǒng)疾病，主要累及腦、骨骼肌及心肌組織，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、反復(fù)癲癇發(fā)作、肌無力，運動后特征性乳酸升高［11］；本例患兒無此特征。強直性肌營養(yǎng)不良多為成人期起病的常染色體顯性遺傳疾病，主要表現(xiàn)為肌無力、肌強直和肌萎縮［12］；本例患兒于幼兒期起病。

綜上所述，對于幼兒期起病、病程較長，表現(xiàn)為肌無力、肌張力低下累及多系統(tǒng)疾病的患者，需考慮NM可能，進一步行肌肉活體組織病理檢查和基因檢測以明確診斷，從而協(xié)助指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育。NM診斷的金標準是病理檢查和基因檢測。本患兒NEB基因c.23122-1G>C雜合突變?yōu)樾掳l(fā)現(xiàn)的突變位點。