尿激酶靜脈溶栓對AIS患者血液流變學(xué)、血脂及預(yù)后水平的影響

于敬陽,張曉風,張曉謙,劉登軍,邸春鈺

(保定市第四中心醫(yī)院,河北 保定 072350)

急性缺血性腦卒中(AIS,acute ischemic stroke) 是最常見卒中類型,患者主要有肢端麻木、暈眩、語言障礙等臨床表現(xiàn),高血壓與心律失常是其主要誘因[1]。AIS患者腦部供血動脈血液灌注減少或停止供應(yīng)會導(dǎo)致其部分腦組織缺血、缺氧甚至壞死,可分為急性腦梗死與短暫性腦缺血。AIS嚴重危害人類生命安全,降低患者致殘率和病死率是臨床防治該病的主要目標[2]。靜脈溶栓是治療AIS的常用方案,其中尿激酶的應(yīng)用價值及其安全性已獲得認可[3-4]。既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)采用尿激酶靜脈溶栓能改善AIS患者神經(jīng)功能,提升生活自理能力[5],但針對AIS患者血液流變學(xué)、血脂水平及預(yù)后的相關(guān)研究較少。在此背景下研究選取保定市第四中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年10月—2020年10月收治的128例AIS患者為研究對象,隨機分組后對比分析了尿激酶靜脈溶栓與常規(guī)治療對AIS患者血液流變學(xué)、血脂及預(yù)后水平的影響,以期為臨床治療AIS提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市第四中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年10月—2020年10月收治的128例AIS患者,按隨機信封法分為對照組與試驗組,每組64例。對照組有男性38例,女性26例,年齡46～80(63.91±8.29)歲,發(fā)病至治療時間為(4.10±0.52)h;試驗組有男性36例,女性28例,年齡45～82(64.52±8.35)歲,發(fā)病至治療時間為(4.02±0.54)h,兩組資料對比均衡(P>0.05),具有可比性。

納入標準:①符合AIS相關(guān)診斷標準[6],均首次發(fā)病并經(jīng)頭顱電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查確診;②具備溶栓適應(yīng)證[7];③NIHSS評分4～12分;④血壓低于180/110 mmHg;⑤對研究知曉并簽署知情同意書。

排除標準:①近1年內(nèi)曾患卒中、重度顱腦外傷、動脈瘤或心肌梗死者;②伴嚴重凝血功能障礙、心肝腎疾病、顱內(nèi)腫瘤、腦出血急性期或惡性腫瘤者;③合并自身免疫性疾病者;④近半月內(nèi)有感染史者;⑤重度AIS患者;⑥存在相關(guān)藥物禁忌證者;⑦既往有精神病史者。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 治療方法

對照組口服阿托伐他汀(用法:20 mg/次,每日1次)、阿司匹林腸溶片(用法:每次0.3 g,每日1次),靜脈滴注依達拉奉(用法:15 mL依達拉奉+150 mL 0.9%氯化鈉溶液,每日2次),并酌情調(diào)整藥物劑量;試驗組聯(lián)用尿激酶靜脈溶栓(用法:給予100萬U尿激酶+150 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈注射),酌情調(diào)整用藥劑量,每日劑量不大于150萬U。溶栓前后血壓維持在180/100 mmHg以下,24 h復(fù)查頭顱CT排除腦出血后給予阿司匹林長期口服治療。兩組均治療兩周后評估療效及安全性。

1.3 療效判定標準

治愈標準:治療兩周后NIHSS評分≥90%,肢體麻木、視物模糊、偏癱等癥狀消失;顯效標準:治療后評分下降46%～89%,各癥狀明顯緩解;有效標準:治療后評分下降18%～45%,各癥狀有所改善;無效標準:評分降低超過18%或升高超過18%,各癥狀未緩解或有所加重[8]。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

(1) 血液流變學(xué):于治療前和治療兩周后抽取空腹靜脈血4 mL,常規(guī)離心并分離上清液置于-20 ℃冰箱待測。采用全自動血液流變學(xué)檢測儀(上海伊沐醫(yī)療器械,型號:MVIS-2040A)測定全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞比容。(2)血脂水平:測定總膽固醇(TC,totalcholesterol)、甘油三酯(TG,triglycerides)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C,low-density lipoprotein-cholesterol)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C,high-density lipoprotein-cholesterol)水平。(3)神經(jīng)功能評分:采用NIHSS評分、巴氏指數(shù)(BI,barthel index)評估兩組神經(jīng)功能及自理能力。NIHSS量表總分42分,評分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴重;BI量表總分100分,評分越高提示生活自理能力越強[9]。(4)不良反應(yīng):記錄兩組有無顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、牙齦出血、消化道出血、穿刺點周圍瘀斑等不良反應(yīng)發(fā)生。(5)預(yù)后評價:治療1年后采用改良版Rankin量表(mRS,modified Rankin Scale)評估兩組患者預(yù)后情況,評分標準如下:各臨床癥狀完全消失計0分;存在部分癥狀但生活可自理并能獨立生活,未見明顯功能障礙計1分;存在輕度殘疾,需協(xié)助完成日常事務(wù)計2分;存在中度殘疾,但經(jīng)協(xié)助可獨立行走并完成日常事務(wù)計3分,存在中度或重度殘疾,不能獨立行走計4分;存在重度殘疾,臥床不起、大小便失禁計5分;評分<2分視為預(yù)后良好,評分≥3分視為預(yù)后不良[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果分析

2.1 療效

治療兩周后試驗組總有效率高于對照組(93.75% vs 81.25%,P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 血液流變學(xué)

治療后所有病例血液流變學(xué)相關(guān)指標均明顯改善(P<0.05),試驗組改善幅度更大且均優(yōu)于對照組(P<0.05),具體情況見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標比較

2.3 血脂

治療兩周后試驗組TC、TG和LDL-C水平均低于對照組(P<0.05),HDL-C水平高于對照組(P<0.05),具體情況見表3。

表3 兩組血脂水平比較

2.4 神經(jīng)功能和自理能力

治療后兩組NIHSS評分下降(P<0.05),BI評分則升高(P<0.05),試驗組改善幅度更大且優(yōu)于對照組(P<0.05),具體情況見表4。

表4 兩組NIHSS與BI評分比較分)

2.5 不良反應(yīng)

試驗組牙齦出血2例,穿刺點瘀斑、消化道出血各1例,發(fā)生率為6.25%(4/64);對照組僅2例消化道出血,發(fā)生率為3.13%(2/64)。溶栓時出現(xiàn)牙齦出血,以棉簽壓迫止血并使用云南白藥止血后癥狀消失;對穿刺點周圍瘀斑先進行觀察,酌情給予冰袋冷敷,或于24 h后熱敷,一周左右瘀斑吸收。兩組對比無明顯差異(χ2=0.175,P=0.676)。

2.6 預(yù)后評價

治療1年后試驗組患者預(yù)后良好42例,對照組預(yù)后良好31例,試驗組預(yù)后良好率高于對照組(χ2=3.858,P<0.05)。

3 討論

AIS是指受血流減少或中斷等因素影響,使腦組織軟化壞死,多于睡眠中或晨起發(fā)病,患者常有肢體無法自主活動、突發(fā)意識障礙、言語含混不清或失語、飲水嗆咳等臨床表現(xiàn)。該病遷延難愈,預(yù)后不良者較多,隨著病情進展可能致殘或致死,這給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔和心理壓力。AIS的發(fā)病機制十分復(fù)雜,研究普遍認為其發(fā)病與腦血管阻斷致腦組織缺血缺氧并誘發(fā)神經(jīng)細胞壞死和凋亡等密切相關(guān),及時恢復(fù)供血對于恢復(fù)神經(jīng)元生物活性及神經(jīng)功能十分關(guān)鍵[11]。因此,臨床治療AIS時需盡早恢復(fù)腦血流灌注。目前,臨床治療AIS以靜脈溶栓、降壓降脂、抗血小板聚集、降顱內(nèi)壓和營養(yǎng)神經(jīng)等手段為主。

靜脈溶栓是目前治療AIS的常用手段,通過溶解血栓改善并恢復(fù)缺血部位血流灌注,減輕神經(jīng)功能缺損程度。尿激酶是一種可直接作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)的溶栓藥物,促使纖溶酶原朝纖溶酶轉(zhuǎn)化,進而降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原與凝血因子V,最終發(fā)揮溶栓作用[12]。既往研究證實[13],尿激酶還可抑制血小板聚集,預(yù)防血栓形成。中國缺血性卒中診治指南推薦尿激酶與阿替普酶(rt-PA,reconstructive tissue plasminogen activator)兩種靜脈溶栓藥物,其溶栓效果相當。rt-PA纖溶特異性較理想,出血風險較低,但費用相對較高;尿激酶價格相對適中、易獲得且不良反應(yīng)較少,患者容易接受,因而在急性腦梗死等疾病治療中應(yīng)用廣泛,尤其適用于基層醫(yī)院。本次研究發(fā)現(xiàn),與未接受溶栓治療的對照組相比,試驗組臨床療效更佳,治療兩周后NIHSS評分和BI評分均優(yōu)于對照組,這表明聯(lián)用尿激酶靜脈溶栓治療AIS能提高療效,有利于神經(jīng)功能恢復(fù),這與申淑俠[4]研究結(jié)論一致,其與尿激酶靜脈溶栓通過溶解血栓改善并恢復(fù)缺血部位血流灌注等作用有關(guān)。

相關(guān)研究證實,脂代謝紊亂發(fā)生后可促使動脈粥樣硬化斑塊大量沉積于血管壁,進而出現(xiàn)管腔狹窄甚至造成閉塞,而動脈粥樣硬化性血栓形成與機體血液動力學(xué)異常密切相關(guān),會進一步加重腦組織缺血缺氧,加速腦組織軟化壞死,最終可誘發(fā)缺血性腦卒中[14]。由此可見,通過治療改善患者的血脂與血液流變學(xué)水平是臨床治療AIS的重要環(huán)節(jié)。

本次研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療后實驗組血脂與血液流變學(xué)各相關(guān)指標均有明顯改善且優(yōu)于對照組,這表明尿激酶靜脈溶栓在一定程度上能改善AIS患者血液流變學(xué)與血脂水平,這可能與尿激酶能發(fā)揮溶栓作用、抑制血小板聚集和預(yù)防血栓形成等機制有關(guān)。臟器出血是靜脈溶栓治療的常見并發(fā)癥之一,其中顱內(nèi)轉(zhuǎn)化出血最為嚴重,是指溶栓后梗死灶滲血或腦實質(zhì)部位出血。出血轉(zhuǎn)化與患者發(fā)病年齡、入院時NIHSS評分、房顫、高血壓、糖尿病、抗血小板聚集治療、溶栓時間窗等多種因素有關(guān),研究中兩組患者均未見溶栓后出血轉(zhuǎn)化,試驗組有牙齦出血、穿刺點周圍瘀斑等不良反應(yīng),經(jīng)對癥處理后消失或改善,未引發(fā)其他嚴重并發(fā)癥或?qū)е禄颊咚劳?提示安全性較高,這與陳中美等[15]研究結(jié)果一致。在預(yù)后方面,盡管溶栓治療后多數(shù)AIS患者趨于好轉(zhuǎn),但仍有部分病例轉(zhuǎn)歸不良或神經(jīng)功能進一步惡化,其原因除了與腦出血轉(zhuǎn)化有關(guān)之外,還包括溶栓后24 h內(nèi)缺血加重或惡性腦水腫等因素,其中責任血管中重度狹窄/閉塞與溶栓后24 h缺血加重相關(guān)。研究納入的患者中有1例64歲男性患者,NIHSS評分2分,CT平掃無明顯異常,CTA顯示大腦中動脈M1段出現(xiàn)局部重度狹窄,經(jīng)尿激酶溶栓治療后病情仍在加重,溶栓后20 h CT復(fù)查顯示可疑左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗,無出血轉(zhuǎn)化,亦未見惡性腦水腫,提示其缺血加重(見圖1)。研究中未見早期缺血加重病例,可能與納入病例多為輕中度AIS患者有關(guān),試驗組預(yù)后良好率明顯高于對照組,提示尿激酶靜脈溶栓治療有助于改善AIS患者預(yù)后,這與該組患者臨床療效更佳、神經(jīng)功能及自理能力恢復(fù)較好等多種因素有關(guān)。

圖1 溶栓后相關(guān)并發(fā)癥Fig.1 Complications after thrombolysis

綜上所述,尿激酶靜脈溶栓治療AIS有助于改善血液流變學(xué)與血脂水平,能提升神經(jīng)功能及自理能力,改善預(yù)后,值得推廣。