新生兒腦梗死16例磁共振成像及臨床特征分析

董世杰 劉 明 鄭 慧 李 欣

新生兒腦梗死（neonatal cerebral infarction，NCI）又稱新生兒腦卒中（neonatal stroke）或者圍產(chǎn)期動(dòng)脈缺血性卒中（perinatal arterial ischemic stroke，PAIS），是胎兒或者新生兒期局部腦組織因動(dòng)脈供血障礙而造成的局灶性或者多灶性腦損傷，最終造成相應(yīng)區(qū)域缺血壞死［1-2］。顱內(nèi)出血造成的血管梗死、早產(chǎn)兒缺氧導(dǎo)致的腦室旁血管梗死、新生兒缺氧缺血性腦病血管循環(huán)障礙引起的腦梗死均不屬于NCI范疇［2］。NCI后期可引起癲癇、腦性癱瘓、認(rèn)知障礙、聽覺障礙等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［3-5］。在CT、MRI等影像設(shè)備問世之前，NCI一般靠臨床診斷，因其缺乏特異性的臨床癥狀和準(zhǔn)確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位，診斷準(zhǔn)確率不高，而MRI因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有超高的組織分辨率，被認(rèn)為是診斷NCI的金標(biāo)準(zhǔn)［2，6］。現(xiàn)回顧性分析河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）收治的16例NCI患兒的MRI影像及臨床資料，以期為早期診斷及識別該病提供依據(jù)。

方 法

1.臨床資料

本研究為回顧性病例研究，收集2018年1月—2020年1月河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）新生兒科收治的NCI患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征；②初次就診顱腦MRI顯示動(dòng)脈血管供血區(qū)域出現(xiàn)片狀彌散受限信號。共納入16例患兒，男、女各8例，均為單胎，剖宮產(chǎn)13例，經(jīng)陰道自然生產(chǎn)3例。足月兒15例，胎齡37周+3~41周+4，平均39.33周+1.7，出生時(shí)體重2.25~4.25 kg，平均3.19 kg；早產(chǎn)兒1例，胎齡33周+5，出生時(shí)體重2.3 kg。首次MRI檢查時(shí)日齡2~28 d，平均6.8 d。

產(chǎn)時(shí)孕婦及胎兒情況：羊水少伴污染5例，胎膜早破4例，瘢痕子宮2例，妊高癥及重度子癇各1例，前置胎盤1例，臍繞頸1例，巨大兒1例，活躍期停止1例，溶血相關(guān)抗體效價(jià)高1例。

患兒初診時(shí)臨床體征：出現(xiàn)抽搐癥狀14例（表現(xiàn)為單側(cè)肢體或者四肢抖動(dòng)），黃疸11例，心前區(qū)存在（Ⅱ~Ⅲ）/6級雜音5例，出生時(shí)窒息4例，宮內(nèi)窘迫1例。所有患兒表現(xiàn)均出現(xiàn)不同程度的精神反應(yīng)差、食乳欠佳、原始反射引不全。

2.頭顱MRI及磁共振血管成像（MRA）檢查

檢查設(shè)備采用德國SIEMENS Aera 1.5 T超導(dǎo)磁共振儀，標(biāo)準(zhǔn)頭部32通道線圈。掃描范圍從顱頂至顱底。序列包括常規(guī)序列、彌散序列［彌散加權(quán)成像（DWI）及表觀彌散系數(shù)（ADC）圖］。橫軸位及矢狀位T1加權(quán)成像（WI）選用快速小角度激發(fā)（FLASH）序列［重復(fù)時(shí)間（TR）=284 ms，回波時(shí)間（TE）=4.6 ms］；橫軸位T2WI選用快速自旋回波（TSE）序列（TR=4 000 ms，TE=97 ms）及液體抑制翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列［TR=8 800 ms，TE=115 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（TI）=2 500 ms］；橫軸位DWI序列選用b值=0 s/mm2及1 000 s/mm2。所有序列層厚5 mm，層間距為1 mm，視野（FOV）為200 mm×200 mm。10例患兒加掃頭顱MRA，采用三維時(shí)間飛躍法（TR=24 ms，TE=7 ms），層厚及層間距均為0.5 mm，F(xiàn)OV為180 mm×180 mm。對所有患兒檢查前均給予鎮(zhèn)靜類藥物，檢查完畢后患兒返回鎮(zhèn)靜觀察室等待蘇醒。

結(jié) 果

1.病變部位

顱腦MRI顯示，16例患兒中13例病灶位于左側(cè)大腦半球中左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，累及同側(cè)皮質(zhì)脊髓束（內(nèi)囊后肢、大腦腳）11例，累及同側(cè)視輻射6例，累及同側(cè)丘腦5例，累及同側(cè)基底節(jié)區(qū)（尾狀核、豆?fàn)詈撕?或內(nèi)囊前肢）4例，累及胼胝體4例。3例患兒病灶位于右側(cè)大腦半球，其中1例病灶位于右基底節(jié)區(qū)，為右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支豆紋動(dòng)脈供血區(qū)，1例病灶位于右枕葉，為右側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，1例病灶位于右側(cè)大腦半球全腦葉，為右側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈供血區(qū)；3例病灶累及同側(cè)皮質(zhì)脊髓束2例、累及同側(cè)基底節(jié)2例、累及同側(cè)視輻射1例。詳見表1。

表1 新生兒腦梗死MRI病變部位及隨訪情況

2.顱腦MRI表現(xiàn)

16例患兒顱腦MRI均于彌散序列（DWI及ADC圖）出現(xiàn)異常信號，呈片狀DWI高信號、ADC圖低信號，病灶邊界清晰，其中皮質(zhì)脊髓束、基底節(jié)（內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈耍?、胼胝體、背側(cè)丘腦病灶呈線狀或者小片狀異常信號（圖1A、1B）。10例于常規(guī)序列中的T1WI呈低信號，3例T1WI呈等信號，均于病灶邊緣見迂曲線狀高信號（圖1C），3例T1WI無陽性表現(xiàn)。14例于常規(guī)序列中的T2WI呈斑片狀高信號，病灶邊緣模糊（圖1D），2例T2WI無陽性表現(xiàn)。12例于常規(guī)序列中的T2WI?FLAIR呈等高信號（圖1E），3例呈低信號，均于病灶邊緣見迂曲線狀高信號，1例T2WI?FLAIR無陽性表現(xiàn)。

3.頭顱MRA表現(xiàn)

10例患兒初診頭顱MRI平掃同時(shí)做頭顱MRA檢查，均未發(fā)現(xiàn)栓塞及血供中斷現(xiàn)象，其中7例出現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈增粗，分支增多現(xiàn)象（圖1F、表1）。

4.隨訪

16例患兒中有11例進(jìn)行了臨床隨訪并同時(shí)加做顱腦MRI和MRA，隨訪時(shí)間1周至6個(gè)月不等。3例患兒1周后復(fù)查MRI及頭顱MRA，提示原彌散受限信號消失，病灶呈軟化狀態(tài)，病變側(cè)大腦中動(dòng)脈分支較對側(cè)少。6例患兒1個(gè)月后復(fù)查顱腦MRI及頭顱MRA，病灶呈軟化狀態(tài)（圖1G），邊界清晰，邊緣出現(xiàn)少量膠質(zhì)增生，病變側(cè)大腦中動(dòng)脈變細(xì)、變短，分支減少（圖1H）。1例3個(gè)月后和1例6個(gè)月后復(fù)查MRI，軟化灶范圍較前減小，未見到膠質(zhì)增生。11例患兒在隨訪過程中均未出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象，其中9例在隨訪過程中出現(xiàn)雙下肢肌張力障礙（5例表現(xiàn)為肌張力增高，4例表現(xiàn)為降低）。11例患兒隨訪中有2例形成沃勒變性（表1），臨床表現(xiàn)為偏癱體征。

圖1 典型病例（確診新生兒腦梗死女嬰）出生5天初次就診（A~F）及1個(gè)月后復(fù)查（G、H）時(shí)頭顱MRI及MRA圖像

討 論

NCI的病因復(fù)雜。由于新生兒及孕晚期孕婦血液處于生理性高凝狀態(tài)，在各種病理因素刺激下易形成血栓而發(fā)病，是被報(bào)道比較多的原因［2，7］。本研究16例患兒中10例于初次就診時(shí)頭顱MRA掃描均未發(fā)現(xiàn)血栓及血流中斷現(xiàn)象，其中7例表現(xiàn)為病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈增粗、分支增多的充血現(xiàn)象，說明病灶處于過度灌注狀態(tài)。作者推測不被MRA發(fā)現(xiàn)的小分支動(dòng)脈栓塞或者大分支動(dòng)脈痙攣后再通致使鄰近動(dòng)脈反應(yīng)性充血是此現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因。近幾年文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道的出現(xiàn)顱內(nèi)感染也是造成NCI的原因之一，本組所有病例均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染指標(biāo)，和文獻(xiàn)報(bào)道不符。本研究結(jié)果說明了NCI病因的復(fù)雜多樣性。有研究［10］指出，剖宮產(chǎn)、胎兒心臟異常、羊水少伴污染、產(chǎn)程延長、臍繞頸、窒息、產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、產(chǎn)婦妊娠期高血壓及子癇前期等均為NCI高危因素。

NCI足月兒常見，臨床癥狀不典型［11］。急性期發(fā)病隱匿，可表現(xiàn)為反應(yīng)差、進(jìn)食差、抽搐、易激惹、呼吸促、肌張力異常及原始反射減弱等非特征性征象［12-13］。文獻(xiàn)［2，4，14］報(bào)道，抽搐是NCI急性期發(fā)作的常見癥狀，見于50%~70%的患兒，出現(xiàn)在出生12~72 h，表現(xiàn)為單側(cè)肢體抖動(dòng)或者四肢抖動(dòng)繼而強(qiáng)直、眼睛眨動(dòng)等，這種抽搐征象一般會(huì)以微小動(dòng)作發(fā)作，容易被忽視。本文總結(jié)的16例患兒中初次就診時(shí)存在抽搐征象14例，占87.5%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。但臨床對于抽搐是新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）、新生兒低血糖損傷等所致還是NCI所致無法準(zhǔn)確判斷，所以需要及時(shí)對抽搐患兒實(shí)行MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查，以盡早確診。偏癱為NCI常見后遺癥，見于37%的患兒，多見于皮質(zhì)脊髓束、基底節(jié)、丘腦受累及者，另外語言發(fā)育落后、難治性癲癇、行為異常等也可為NCI后遺癥［3］。

NCI急性期因局限性腦組織缺血而引起細(xì)胞毒性水腫，MRI彌散序列呈DWI高信號、ADC圖低信號。磁共振DWI能在發(fā)病6 h內(nèi)顯示病灶，且小于8 mm的病灶也可被顯示，但在發(fā)病24 h內(nèi)，T1WI、T2WI、T2WI?FLAIR變化均不明顯，所以MRI彌散序列可更早、更準(zhǔn)確地診斷NCI。大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)供血范圍較廣的血管，額、顳、枕、頂、島葉及基底節(jié)幾乎都有其分支血管走行，所以大腦中動(dòng)脈及其分支出現(xiàn)問題，顱內(nèi)各個(gè)腦葉均可能出現(xiàn)病變。本研究中顱腦MRI顯示16例患兒中13例病灶位于左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，占81.3%，與文獻(xiàn)［14］報(bào)道一致，可能和動(dòng)脈導(dǎo)管或者卵圓孔開放導(dǎo)致的雙側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力差有關(guān)。病灶常累及同側(cè)皮質(zhì)脊髓束、基底節(jié)、丘腦及胼胝體，并不是因其供血?jiǎng)用}病變造成的，而是繼發(fā)于大腦皮質(zhì)梗死所致網(wǎng)狀纖維損傷，文獻(xiàn)［10］稱其為沃勒變性前期改變；皮質(zhì)及皮質(zhì)下梗死、基底節(jié)損傷伴沃勒變性是偏癱的高風(fēng)險(xiǎn)因素。MRI彌散序列可提前評估皮質(zhì)脊髓束、丘腦、胼胝體及基底節(jié)受損情況，降低患兒致殘率。本組病例中于常規(guī)序列T1WI出現(xiàn)異常信號13例，于常規(guī)序列T2WI出現(xiàn)異常信號14例，于常規(guī)序列T2WI?FLAIR出現(xiàn)異常信號15例，分別占81.3%、87.5%、93.8%，呈T1WI低信號及T2WI、T2WI?FLAIR高信號（個(gè)別病例呈等信號），病灶邊緣模糊，在T1WI及T2WI?FLAIR病灶邊緣均見到線狀高信號，可能和缺血造成神經(jīng)膠質(zhì)、蛋白質(zhì)、脂肪顆粒增生及錳的堆積有關(guān)，此種現(xiàn)象出現(xiàn)在病程的5~7 d［14］，由此可推測發(fā)病時(shí)間，從而了解病程，進(jìn)一步指導(dǎo)治療決策。因血管源性水腫的原因，在病變6~8 d彌散序列將出現(xiàn)假正常化，可能造成病變的漏診或者低估，所以MRI常規(guī)序列和彌散序列對NCI的診斷均有幫助。

本組11例患兒隨訪時(shí)間為1周至6個(gè)月不等，未見到癲癇表現(xiàn)，可能和本組病例隨訪時(shí)間過短及臨床及時(shí)干預(yù)治療有關(guān)。顱腦MRI顯示11例隨訪患兒腦葉病灶均最終演變?yōu)檐浕?，這可能是因髓鞘化纖維、修復(fù)損傷的星形膠質(zhì)細(xì)胞及膠質(zhì)纖維相對較少、腦組織含水量較多引起。隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒有9例于病初累及皮質(zhì)脊髓束，僅2例隨訪過程中形成沃勒變性（1例病灶彌漫性分布于整個(gè)右側(cè)大腦半球，1周后隨訪即出現(xiàn)沃勒變性；1例病灶局限于左側(cè)額、島、頂葉，于6個(gè)月后隨訪才出現(xiàn)沃勒變性），考慮沃勒變性出現(xiàn)和病灶的大小及隨訪的時(shí)間有關(guān)。所以對已經(jīng)確診NCI的患兒，特別是急性期同側(cè)皮質(zhì)脊髓束、基底節(jié)、丘腦、胼胝體出現(xiàn)異常信號的患兒應(yīng)進(jìn)行長時(shí)間的隨訪，從而判斷患兒的肢體運(yùn)動(dòng)、語言發(fā)育等神經(jīng)系統(tǒng)情況。

NCI與HIE均可發(fā)生于圍產(chǎn)期窒息的新生兒，臨床均可出現(xiàn)抽搐，但HIE頭顱MRI表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性病變，病變和供血?jiǎng)用}走行不一致。發(fā)生于單側(cè)枕頂葉NCI與新生兒低血糖腦病病灶均可位于一側(cè)枕頂葉，且頭顱MRI均以彌散受限信號為主，但后者血糖濃度低于2.2 mol/L是與NCI的主要鑒別點(diǎn)。

綜上所述，NCI臨床表現(xiàn)缺乏特異性，抽搐一般是其早期常見體征，臨床對抽搐患兒應(yīng)盡早進(jìn)行顱腦MRI及MRA檢查，特別是MRI中彌散序列能較早地明確對此病的診斷，并確定病變部位和范圍。急性期同側(cè)皮質(zhì)脊髓束、丘腦、基底節(jié)及胼胝體容易受累及為此病一個(gè)特點(diǎn)，急性期顱腦MRA并不一定顯示梗塞血管，對于常規(guī)序列或/和彌散序列陽性而顱腦MRA陰性的患兒，不能否認(rèn)NCI的發(fā)生。腦葉病灶在隨訪過程中一般演變?yōu)檐浕?，患兒是否出現(xiàn)偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要長時(shí)間隨訪進(jìn)一步明確。因本研究樣本例數(shù)尚少，仍需大樣本進(jìn)一步收集及觀察隨訪。