脊柱孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤的影像分級(jí)診斷及預(yù)后分析

趙黎明 吳 菲 邢 振 劉含秋

孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumor，SFT）于1931年由Klemperer等［1］首次報(bào)道。血管外皮細(xì)胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）于1942年 由Stout和Murray［2］首次報(bào)道。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)SFT和HPC都存在12q13染色體NAB2和STAT6基因的融合，2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將二者合二為一，即SFT/HPC［3］。SFT/HPC僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%，發(fā)生于脊柱更是罕見(jiàn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)脊柱SFT/HPC的研究多為個(gè)案報(bào)道，對(duì)于該病的影像學(xué)特征及預(yù)后轉(zhuǎn)歸均認(rèn)識(shí)不足。另外，不同病理分級(jí)的SFT/HPC的治療方案和預(yù)后存在一定的差異性。因此，本研究回顧性分析發(fā)生于脊柱的23例不同病理分級(jí)SFT/HPC的影像學(xué)特征及局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，希望能為臨床治療方案的制訂及預(yù)后判斷提供重要的依據(jù)。

方 法

1.研究對(duì)象

回顧性搜集2009年10月－2019年3月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的23例脊椎SFT/HPC患者的資料，男12例，女11例，年齡29~68歲，平均（51.0±11.2）歲。14例行CT平掃，23例均行MRI平掃和增強(qiáng)掃描。臨床主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力、麻木和疼痛等。根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，明確腫瘤有無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪截止時(shí)間為2020年7月。

2.檢查方法

CT檢查使用Siemens Somatom Force CT和GE Discovery CT 750 HD，采集層厚3 mm、層間距1 mm，1.5 mm層厚進(jìn)行矢狀位及冠狀位重建。MRI檢查采用Siemens Verio 3.0 T和GE Signa Excite 1.5 T磁共振掃描儀，采用脊柱線圈行MR平掃和增強(qiáng)成像。平掃行橫斷面和矢狀面的T1WI［重復(fù)時(shí)間（TR）400 ms，回波時(shí)間（TE）12 ms］和T2WI（TR4 000 ms，TE 112 ms）掃描，層厚3 mm，層間距1 mm。增強(qiáng)掃描采用橫斷面、矢狀面和冠狀面的脂肪抑制T1WI，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（Gd?DTPA），劑量0.1~0.2 mmol/kg。

3.圖像分析

由2名具有6年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師獨(dú)立分析患者的資料，意見(jiàn)不一致時(shí)，由另一名具有20年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師評(píng)定最終結(jié)果。評(píng)價(jià)患者的資料包括年齡、性別、病灶位置、與硬膜關(guān)系、縱/橫比、密度、鈣化、信號(hào)、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式、骨質(zhì)改變和脊膜尾征。參照既往文獻(xiàn)［4］的臨床分型，基于病灶與硬膜的關(guān)系分為3型（5個(gè)亞型）：Ⅰ型為硬膜外型（ⅠA為椎管內(nèi)，ⅠB為椎管內(nèi)外）；Ⅱ型為硬膜內(nèi)型（ⅡA為髓外，ⅡB為脊髓受累）；Ⅲ型為硬膜內(nèi)外型及椎旁型。位置分為頸椎、胸椎和腰椎（跨節(jié)段分布時(shí)，依據(jù)病灶主體位置劃分）；縱/橫比表示病灶最大縱徑與最大橫徑的比值；密度和信號(hào)強(qiáng)度以脊髓作為參考；強(qiáng)化程度以椎基靜脈作為參考（接近或超過(guò)時(shí)為明顯強(qiáng)化，低于時(shí)為中等強(qiáng)化）；強(qiáng)化方式分均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化；骨質(zhì)情況分為無(wú)骨質(zhì)破壞、溶骨性骨質(zhì)破壞和壓迫性骨質(zhì)吸收3種情況。

4.病理學(xué)檢查

病理標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)檢測(cè)。免疫組織化學(xué)標(biāo)志物包括CD34、CD99、波形蛋白（Vim）、Bcl?2、S?100、EMA、STAT6、Ki?67等。依據(jù)2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將SFT/HPC分為以下3級(jí)。WHOⅠ級(jí)：有豐富的膠原，細(xì)胞密度相對(duì)低，含有梭形細(xì)胞，類似于經(jīng)典SFT表現(xiàn)；WHOⅡ級(jí)：具有更多的細(xì)胞和較少的膠原成分，可見(jiàn)肥大細(xì)胞和“鹿角”樣血管，類似于經(jīng)典HPC表現(xiàn)；WHOⅢ級(jí)：即惡性SFT/HPC，即以往的間變性HPC或惡性SFT或兩者混合存在，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為核分裂象≥5個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野和/或明顯異型性或壞死［3］。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.組織病理學(xué)結(jié)果

基于2016版WHO關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT/HPC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中WHOⅡ級(jí)14例，占比（60.9%）最高，WHOⅠ級(jí)和Ⅲ級(jí)分別為3例（13.0%）和6例（26.1%），患者年齡和性別差異在WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。高分級(jí)的腫瘤內(nèi)含有明顯的腫瘤細(xì)胞和豐富的“鹿角”樣血管。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示，大部分病例CD34（+）、CD99（+）、Vim（+）、STAT6（+）、Bcl?2（+）、EMA（-）和S?100（-）。腫瘤內(nèi)Ki?67均有不同程度的表達(dá)，WHOⅡ級(jí)的Ki?67表達(dá)水平顯著低于WHOⅢ級(jí)（P<0.05，表1）。

表1 WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)SFT/HPC臨床及影像指標(biāo)比較

2.SFT/HPC不同病理分級(jí)的影像學(xué)特點(diǎn)

在23例患者中，病灶位于頸椎12例（52.2%）、胸椎9例（39.1%）和腰椎2例（8.7%）。參照病灶與硬膜關(guān)系，將腫瘤分別分為Ⅰ型5例（其中ⅠA型1例、ⅠB型4例）、Ⅱ型13例（其中ⅡA型8例、ⅡB型5例）和Ⅲ型5例，其中Ⅱ型占比（56.5%）最高。

WHOⅠ級(jí)均為單發(fā)，其中2例位于頸椎，1例位于胸椎，3例均為ⅡB型。CT平掃均呈等密度，未見(jiàn)鈣化及骨質(zhì)破壞征象。T1WI呈均勻等信號(hào)，T2WI呈均勻低信號(hào)，增強(qiáng)T1WI呈均勻中等或明顯強(qiáng)化（圖1）。

圖1 WHOⅠ級(jí)病例（女性，45歲）影像

WHOⅡ級(jí)發(fā)生于頸椎9例（64.3%），WHOⅢ級(jí)發(fā)生于胸椎4例（66.7%）。WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)的影像特征比較見(jiàn)表1。WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)CT平掃均呈等密度，未見(jiàn)鈣化征象（圖2A）。兩者間的壓迫性骨質(zhì)吸收（圖2B）、脊膜尾征和腫瘤縱/橫比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩者間T1WI信號(hào)（圖2C、3B）、T2WI信號(hào)（圖2D、3C）和增強(qiáng)T1WI（圖2E、3D）的強(qiáng)化程度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是強(qiáng)化方式差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不均勻強(qiáng)化（圖3D）在WHOⅢ級(jí)（83.3%）中更容易出現(xiàn)。同時(shí)，溶骨性骨質(zhì)破壞（圖3A）在WHOⅢ級(jí)中較WHOⅡ級(jí)更容易出現(xiàn)（P<0.05）。

圖2 WHOⅡ級(jí)病例（女性，61歲）影像

3.SFT/HPC的預(yù)后分析

23例患者中4例（WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)各2例）患者失訪，19例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~126個(gè)月，平均（56.2±9.2）個(gè)月。3例WHOⅠ級(jí)均未發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，5例（41.7%）WHOⅡ級(jí)發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，4例（100%）WHOⅢ級(jí)均發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，三者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。然而，WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。所有病灶以原位局部復(fù)發(fā)或脊柱轉(zhuǎn)移為主，2例伴腦膜轉(zhuǎn)移（圖3E），1例伴腦室系統(tǒng)轉(zhuǎn)移（圖3E），1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。

圖3 WHOⅢ級(jí)病例（男性，44歲）影像

討 論

有報(bào)道脊柱SFT/HPC的男女發(fā)病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］，本研究進(jìn)一步分析了SFT/HPC WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)的性別差異性，結(jié)果也顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，顱內(nèi)SFT/HPC男性發(fā)病率高于女性［3，6］，這可能與發(fā)病部位不同相關(guān)。李敬軍等［7］的研究表明Ki?67表達(dá)越高，HPC的組織分級(jí)越高，本研究也發(fā)現(xiàn)Ki?67在SFT/HPC的WHOⅡ級(jí)與WHOⅢ級(jí)之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后者明顯高于前者，這提示W(wǎng)HOⅢ級(jí)SFT/HPC的腫瘤細(xì)胞增殖更旺盛。

既往研究［8-9］顯示，脊柱SFT/HPC好發(fā)于頸椎和胸椎，本研究中病灶位于頸椎和胸椎者分別占52.2%及39.1%，與之前研究相似。盡管本研究中SFT/HPC WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)間的病灶位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是WHOⅡ級(jí)發(fā)生于頸椎9例（64.3%），WHOⅢ級(jí)發(fā)生于胸椎4例（66.7%），提示W(wǎng)HOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)可能分別容易發(fā)生于頸椎和胸椎。有研究［5］報(bào)道SFT/HPC WHOⅢ級(jí)更易累及胸腰椎（77.8%），與本研究結(jié)果存在一定的差異性。因此，需要增加樣本量進(jìn)一步明確不同級(jí)別腫瘤的好發(fā)位置。另外，脊柱SFT/HPC好發(fā)于髓外硬膜下，本研究中Ⅱ型（對(duì)應(yīng)髓外硬膜下型）最多見(jiàn)（23例中13例為Ⅱ型），與既往研究［8，10］相符。

本組SFT/HPC WHOⅠ級(jí)的所有病例T2WI均呈低信號(hào)，可能與WHOⅠ級(jí)腫瘤富含膠原纖維有關(guān)，而WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)的腫瘤則無(wú)此特點(diǎn)，因此瘤體T2WI低信號(hào)可能是預(yù)判SFT/HPC病理上偏良性級(jí)別腫瘤的一個(gè)特征。SFT/HPC WHOⅠ級(jí)均未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)出良性生物學(xué)行為。SFT/HPC WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的差異性。WHOⅢ級(jí)更容易出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，可能是這類腫瘤生長(zhǎng)迅速而缺血或腫瘤組織侵蝕自身血管致壞死、囊變所致。由于通常壞死不夠徹底，不易形成大范圍的囊變液化區(qū)，僅出現(xiàn)局部黏液樣變性［11］。WHOⅢ級(jí)腫瘤侵襲性強(qiáng)，較WHOⅡ級(jí)更容易出現(xiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞；而WHOⅡ級(jí)因生長(zhǎng)緩慢，侵襲性較弱，鄰近骨質(zhì)多無(wú)異?；蛞?yàn)槟[瘤增大對(duì)周?chē)琴|(zhì)產(chǎn)生壓迫性吸收改變。本研究中WHOⅡ級(jí)有2例（14.3%）出現(xiàn)了溶骨性骨質(zhì)破壞，Bowe等［12］亦有類似發(fā)現(xiàn)，其報(bào)道了2例病理學(xué)未發(fā)現(xiàn)惡性特征但影像上出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的SFT，提示SFT/HPC可能存在潛在惡性。WHOⅡ級(jí)脊膜尾征相對(duì)常見(jiàn)，可能是由于腫瘤對(duì)脊膜的長(zhǎng)期慢性刺激所致；而WHOⅢ級(jí)因腫瘤生長(zhǎng)迅速、對(duì)脊膜刺激時(shí)間短，不易形成脊膜尾征。WHOⅡ級(jí)和WHOⅢ級(jí)在MRI信號(hào)及強(qiáng)化程度方面無(wú)差異性，多表現(xiàn)為T(mén)1WI等T2WI等或稍高信號(hào)，二者多表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，這與SFT/HPC病理上細(xì)胞密度高及豐富的“鹿角”樣血管有關(guān)［13］。

本研究中SFT/HPC WHOⅠ級(jí)均未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出良性生物學(xué)行為。但是，既往有典型良性SFT病例多年后發(fā)生轉(zhuǎn)移的報(bào)道［14］，因此，WHOⅠ級(jí)仍然存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。而SFT/HPC WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)較WHOⅠ級(jí)更容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。既往研究［5，15］表明WHOⅢ級(jí)與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，提示其可作為脊柱SFT/HPC的獨(dú)立不良預(yù)后因素。本研究結(jié)果顯示，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移在WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量偏小有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。鑒于本研究中脊柱SFT/HPC WHOⅡ級(jí)發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的比率高達(dá)41.7%，WHOⅡ級(jí)的術(shù)后綜合治療及隨訪也應(yīng)引起臨床重視。

本研究存在一定的局限性：①WHOⅠ級(jí)SFT/HPC的病例只有3例，因此未納入影像分級(jí)診斷的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同時(shí)WHOⅢ級(jí)病例也較少，有待收集病例進(jìn)一步研究。②本研究描述了SFT/HPC的臨床分型，由于各型病例數(shù)較少，未分析其與病理分級(jí)及預(yù)后的關(guān)系，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

總之，脊柱SFT/HPC的腫瘤細(xì)胞存在不同程度的增殖，以WHOⅢ級(jí)的腫瘤細(xì)胞增殖更旺盛。脊柱SFT/HPC不同病理分級(jí)間的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性：WHOⅠ級(jí)T2WI多呈低信號(hào)；WHOⅢ級(jí)較WHOⅡ級(jí)更容易出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化和溶骨性骨質(zhì)破壞。WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)均容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

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