復(fù)雜C3型骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)策略及效果分析

馬澤濤 王德利 翁鑒 馮松

骨盆骨折屬于較常見(jiàn)的嚴(yán)重外傷，占全身骨折的3%～8%[1-2]。C型不穩(wěn)定骨盆骨折是其中比較常見(jiàn)的一種類型，若合并髖臼骨折，通常手術(shù)難度較大[3]。骨盆屬于身體負(fù)重的主要骨骼，手術(shù)以恢復(fù)解剖復(fù)位和固定為主要目標(biāo)，但開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[4-5]。針對(duì)復(fù)雜C3型骨盆骨折，我們采取術(shù)前先骨牽引以穩(wěn)定骨盆骨折，再選擇適當(dāng)髖臼入路有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年12月至2018年5月，共收治復(fù)雜C3型骨盆骨折43例，年齡36～79歲，平均(53.31±15.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.42±3.75)Kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)雜骨盆骨折，OTA /AO分型C3型；②年齡<65歲，BMI<29 Kg/m2；③無(wú)嚴(yán)重心臟病等威脅生命的疾病；④無(wú)精神系統(tǒng)疾病，能有效配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的粉碎性骨折，不易復(fù)位者；②超重、高齡；③嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；④髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等；⑤自身免疫性疾?。虎藜韧y關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，家屬和患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

術(shù)前積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；術(shù)前行骨牽引治療以便于復(fù)位；完善術(shù)前檢查，如骨盆正側(cè)DR、CT及三維重建；充分清創(chuàng)消除感染。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻，仰臥位。首先復(fù)位髖臼外骨折，可采用鎖定鋼板固定或微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定：后環(huán)以微創(chuàng)-骶髂螺釘方式固定；前環(huán)經(jīng)皮髖臼上方內(nèi)置支架固定、微-恥骨上支螺釘固定，鋼板通常放于盆腔側(cè)。然后采用有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式復(fù)位其他骨折，在側(cè)臥漂浮體位條件下以后路方式固定髖臼：以臨時(shí)克氏針解剖復(fù)位髖臼，采取后入路途徑在后柱近橫斷骨折復(fù)位固定，于骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位3個(gè)位置在C型臂X線機(jī)輔助下觀察后柱復(fù)位情況，確保解剖復(fù)位；前壁、前柱進(jìn)行良好對(duì)位，保證臼頂平整，恢復(fù)患者功能；以鎖定鋼板依托坐骨結(jié)節(jié)對(duì)后柱使用堅(jiān)強(qiáng)固定后，通過(guò)對(duì)下肢牽引將髖關(guān)節(jié)間隙加大，直視下檢查確?；謴?fù)髖臼平整度，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)檢查固定是否穩(wěn)定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后72 h常規(guī)應(yīng)用抗生素，引流切口，引流量低于50 mL/d時(shí)拔除引流管。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可被動(dòng)活動(dòng)大關(guān)節(jié)，并行肌肉舒縮鍛煉，預(yù)防血栓形成；術(shù)后3 d可床上起坐；術(shù)后14 d拆線；術(shù)后3周可逐步主動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，行功能鍛煉；術(shù)后6周在拐杖等器械輔助下下地活動(dòng)；術(shù)后定期門診隨訪。

1.5 術(shù)后恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后門診隨訪，定期復(fù)查X線攝片，依據(jù)改良的Mere d'Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：較差<12分、一般12～14 分、良15～17 分、優(yōu)18分；采用Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖臼骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估：差，術(shù)后骨折移位>3 mm；良，術(shù)后骨折移位2～3 mm；優(yōu)，術(shù)后骨折移位0～1 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

所有患者手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間180～300 min，平均(236.52±49.62)min；術(shù)中出血量200～600 mL，平均(318.23±87.24)mL；住院時(shí)間14～19 d，平均(16.81±2.17)d。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者均獲得良好隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(15.81±3.12)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，所有患者骨盆骨折均愈合良好，愈合時(shí)間9～15周，平均(12.12±2.15)周。

2.3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

依據(jù)改良的Mere d'Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組中優(yōu)29例、良11例、一般3例，優(yōu)良率93.02%；依據(jù)Matta髖臼骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)32例、良7例、差4例，優(yōu)良率90.70%(圖1)。

A、B：術(shù)前正側(cè)位DR；C～F：術(shù)前CT三維重建；G：術(shù)后12個(gè)月正位DR；H～J：術(shù)后12個(gè)月CT檢查。A, B: Preoperative anterior and lateral DR; C-F: Preoperative CT three-dimensional reconstruction; G: Anterior DR 12 months after surgery; H-J: CT examination 12 months after surgery.圖1 典型病例Fig.1 Typical case

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組中有2例患者術(shù)后3個(gè)月負(fù)重行走時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀，行影像學(xué)檢查，診斷為輕度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可通過(guò)口服止痛藥或減少活動(dòng)改善癥狀。其余患者均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 C型骨盆骨折特點(diǎn)

C型骨盆骨折屬于臨床較為常見(jiàn)的骨盆骨折類型，通常在交通意外、高處墜落等高能量致傷因素作用下產(chǎn)生，易合并重要臟器損傷，產(chǎn)生致命性危險(xiǎn)；此外，骨盆骨折出血量較大，易合并失血性休克等。治療初期，在固定、處理骨折的同時(shí)，需要對(duì)休克、其他部位創(chuàng)傷進(jìn)行預(yù)處理，尤其需要優(yōu)先處理危及生命的損傷[6-9]。顱腦損傷、失血性休克、胸腹腔臟器損傷、開(kāi)放性骨盆骨折等是導(dǎo)致骨盆骨折后死亡的主要原因。因此，應(yīng)以保證患者生命體征穩(wěn)定為首要目標(biāo)。復(fù)雜C型骨盆骨折因骨盆結(jié)構(gòu)遭到破壞，致骨盆不穩(wěn)定、容積擴(kuò)大等，自填塞止血作用喪失，常導(dǎo)致超過(guò)1 000 mL以上的大出血，即刻止血對(duì)降低C型骨盆骨折死亡率至關(guān)重要[10-12]。通過(guò)固定穩(wěn)定骨折，起到暫時(shí)固定骨盆的作用，可縮小擴(kuò)張的骨盆，恢復(fù)骨盆的自填塞作用，若后腹膜未受損傷，出血可逐漸停止，自填塞作用止血失敗，需以動(dòng)脈栓塞方式及時(shí)止血。本組患者在傷后0.5～12 h內(nèi)入院，本組中發(fā)生失血性休克者12例，經(jīng)積極止血，未出現(xiàn)死亡病例。另外，積極妥善處理臟器損傷也是降低患者死亡率的關(guān)鍵步驟，多層CT掃描可快速準(zhǔn)確地對(duì)患者臟器合并損傷進(jìn)行診斷和鑒別[13]。

3.2 復(fù)雜C3型骨盆骨折手術(shù)策略

復(fù)雜C3型骨盆骨折手術(shù)策略：先行骨牽引，以鎖定鋼板或微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定，再采用有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念已被越來(lái)越多地應(yīng)用到外科手術(shù)中，但骨科微創(chuàng)手術(shù)要求較高，前提條件較苛刻，如骨折移位不能過(guò)大，對(duì)移位較大的需通過(guò)骨牽引等技術(shù)提前矯正到適當(dāng)范圍，才能順利完成除髖臼骨折外的微創(chuàng)骨盆骨折固定。完成上述骨折固定后，進(jìn)一步處理髖臼骨折時(shí)，對(duì)不伴明顯移位的患者，目前主張經(jīng)皮固定技術(shù)；但對(duì)明顯移位的骨折，經(jīng)皮內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)尚存在較大爭(zhēng)議。因此，本研究對(duì)涉及前壁四方體以及后壁髖臼骨折的患者進(jìn)行必要的切開(kāi)，在可視條件下對(duì)骨折進(jìn)行固定，采用Stoppa入路、前側(cè)髂腹股溝入路等方式，可以實(shí)現(xiàn)部分切開(kāi)，以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的解剖復(fù)位，確保骨盆骨折復(fù)位的質(zhì)量，同時(shí)將術(shù)中出血量和手術(shù)創(chuàng)傷控制在最小范圍內(nèi)[14]。

3.3 手術(shù)策略要點(diǎn)

3.3.1 牽引復(fù)位技術(shù)

體外骨牽引和手法復(fù)位對(duì)骨盆骨折至關(guān)重要，骨盆外固定支架固定骨盆骨折，對(duì)保證骨盆穩(wěn)定性不可忽視，尤其是通過(guò)外固定支架，限制因骨折移位后導(dǎo)致骨盆腔擴(kuò)大、失去骨盆自填塞效果的出血較多者，外固定骨盆尤為重要，且在髖臼上方較厚區(qū)域行骨折牽引固定效果更佳[15]。

3.3.2 微創(chuàng)固定技術(shù)

鎖定鋼板或微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定技術(shù)，常用后環(huán)損傷骶髂螺釘，前環(huán)恥骨上支螺釘；后環(huán)雙髂后上、下棘間切口雙鎖定重建鋼板置入、前環(huán)恥骨聯(lián)合復(fù)合體及恥骨上下支骨折、髖臼前柱前壁骨折恥骨聯(lián)合與髂前上棘雙微創(chuàng)小切口重建鎖定鋼板置入。

3.3.3 有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

髖臼骨折，部分嚴(yán)重移位，累及髖臼的骨盆骨折，要求解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，僅予微創(chuàng)手術(shù)效果欠佳。側(cè)臥位下，采用有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定髖臼骨折，前后聯(lián)合入路途徑可使得髖臼移位盡可能改善。本研究采用部分切開(kāi)，可視觀察復(fù)位骨折，復(fù)位良好時(shí)，以微創(chuàng)方法進(jìn)行固定。

有效、微創(chuàng)、靈活組合微創(chuàng)方法和部分切開(kāi)復(fù)位治療骨盆髖臼骨折手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。本研究中所有患者手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間180～300 min，平均(236.52±49.62) min；術(shù)中出血量200～600 mL，平均(318.23±87.24) mL；住院時(shí)間14～19 d，平均(16.81±2.17) d。本組患者術(shù)后骨折愈合良好，愈合時(shí)間9～15周，平均(12.12±2.15)周。本組患者均行骨牽引下鎖定鋼板或微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定，待骨盆骨折穩(wěn)定后，部分切開(kāi)穩(wěn)定髖臼骨折，使得骨盆解剖結(jié)構(gòu)改善較大，術(shù)中更換體位后，對(duì)髖臼骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能夠充分暴露髖臼，保證固定的可靠穩(wěn)妥，可有效減少術(shù)中出血和手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜C3型骨盆骨折，先采取術(shù)前骨牽引等穩(wěn)定骨盆骨折，再選擇適當(dāng)髖臼入路有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式可取得滿意效果，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，可作為C3型復(fù)雜骨盆骨折有效、安全的治療方式，值得臨床推廣。